被车撞了，肇事者没钱赔，医保能先垫付医疗费吗

被车撞了，肇事者没钱赔，医保能先垫付医疗费吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2017年9月，郑某某在过马路时被梁某某酒后驾车撞伤，交警认定梁某某负全责。郑某某住院治疗花费医疗费53万余元。住院期间，梁某某垫付了27.5万元，保险公司在交强险范围内赔偿了12万元（其中医疗费1万元）。

郑某某起诉梁某某要求赔偿，法院判决梁某某赔偿各项损失共计93.9万余元，扣除已支付的27.5万元，还需赔偿66.4万余元。但判决生效后，梁某某名下没有财产可供执行，法院只能终结本次执行程序。郑某某实际未获赔偿的医疗费为24.6万余元。

郑某某向当地医保局申请先行支付这笔医疗费，但医保局认为，根据医保报销规定，郑某某的住院费用中只有24.88万元属于医保可报销范围，而梁某某和保险公司已经支付的医疗费（27.5万元+1万元）已经超过了这个数额，所以决定不予先行支付。郑某某不服，将医保局告上法庭。

法院怎么判

一审法院（济宁市任城区人民法院）认为：医保先行支付应当按照当地医保报销规定来算，不是直接扣减第三人已支付的费用后剩余多少就支付多少。医保局核定郑某某可报销金额为24.88万元，而第三人赔付的款项已经超过这个数，所以医保局不予支付并无不当，判决驳回郑某某的诉讼请求。

二审法院（济宁市中级人民法院）改判：撤销一审判决和医保局的不予支付决定，责令医保局在30日内先行支付郑某某医疗费24.6万余元。

二审法院的理由是：郑某某实际发生的医疗费是53万余元，但医保局核定的可报销金额只有24.88万元，这意味着郑某某有大量医疗费无法通过医保报销。第三人梁某某支付的27.5万元，应当优先用来弥补郑某某无法报销的那部分损失，而不是直接冲抵医保可报销的24.88万元。医保局以第三人支付的费用已超过核定金额为由拒绝支付，没有法律依据，也不符合社会保险法保障公民获得物质帮助的基本原则。

律师解读

这个案例对普通人来说，核心解决了一个问题：被第三人（如肇事者）侵权受伤，第三人赔了一部分钱但没赔够，剩下的医疗费医保能不能先垫付？

答案是：可以，但有条件。

具体规则如下：

一是医保先行支付的金额，不是直接等于“第三人没赔的那部分”，而是由医保局按照当地医保报销规定来核定。比如你花了50万，但医保规定只能报销20万，那医保最多只在这20万范围内先行支付。

二是如果第三人已经支付了一部分医疗费，这笔钱应当优先用来弥补你无法通过医保报销的损失。比如你花了50万，医保核定可报销20万，但第三人只赔了15万，那么这15万先冲抵你无法报销的30万损失，剩下的15万损失（50万-15万-20万）你还可以继续向第三人追偿。如果第三人赔了25万，那么25万先冲抵30万无法报销的损失，剩下的5万再从医保可报销的20万里扣除，医保实际支付15万。

三是如果第三人完全没赔钱，或者赔的钱不够，医保在核定金额内先行支付后，有权向第三人追偿。也就是说，医保先帮你垫付，然后医保自己去跟肇事者要钱。

王德林律师提示：

被第三人侵权受伤后，如果肇事者没钱赔或者赔不够，不要以为只能自认倒霉。你可以向当地医保局申请先行支付，但要注意：一是要保留好所有医疗费票据、判决书、执行裁定书等证据；二是医保局核定的可报销金额可能低于你的实际花费，这是正常现象；三是如果医保局拒绝支付，你可以通过行政复议或行政诉讼维权。本案中郑某某就是通过二审法院的判决，最终拿到了24.6万余元的先行支付款。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免错过申请时效或证据灭失。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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