马关一学生车祸开颅花了2万2，保险公司说：肇事方赔过就不赔！法院：赔3.2万
马关县，文山州下辖的边境小县城。2021年8月底，一个12岁的男孩，母亲用手机给他买了一份学平险。
学平险这东西，家里有娃的都不陌生——学校统一通知，几十块到一百多块一年，家长在手机上点几下就买好了。买的时候没人细看条款，出事了才知道里面门道有多深。
男孩姓何。保险期间一年，从2021年8月28日零时起算。保单上挂了6个险种：学生儿童定期寿险、意外伤害费用补偿医疗保险、身故意外伤害保险、重大疾病保险、伤残意外伤害保险、疾病住院费用补偿医疗保险。交的钱不多，保额看着挺全。
2022年4月3日晚上9点半左右，一场车祸打破了这个小家庭的平静。一辆小型客车和一辆小轿车在马关县城路口相撞，何某某受了重伤，被送到马关县人民医院。诊断结果吓人：右额部创伤性急性硬膜外血肿、额骨骨折、头皮血肿，当天就做了开颅手术——右额部急性硬膜外血肿清除术。
住院16天，医疗费花了22380.8元。出院后，家长委托云南云通司法鉴定中心做伤残鉴定，结论是十级伤残。
孩子伤成这样，家长想起了那份学平险。保单里两个险种用得上：意外伤害费用补偿医疗保险，保额3万；伤残意外伤害保险，保额15万。按十级伤残10%的比例，伤残保险金是1.5万。家长向保险公司提出了37380.8元的理赔申请。
结果，保险公司把理赔申请打了回来，理由听着还一套一套的。
医疗费这2.2万，保险公司说，你们已经在交通事故的官司里向肇事方主张过了，医疗险是费用补偿型的，赔过的钱不能重复赔。伤残鉴定，保险公司说，合同约定的是《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，你拿的那个鉴定不是合同约定的标准，不算数。
家长懵了。孩子开颅受的罪，保险公司一句"赔过了"就想打发？
王德林律师接手了这个案子，向马关县人民法院提起诉讼。
法院的判决，把保险公司那些拒赔说法逐条拆了。
先说医疗费。保单条款里确实写了：医疗费用要扣除基本医保、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，再按比例赔付。保险公司说，这就是"填平规则"，你从肇事方那儿拿过钱了，我就不用给了。
但法院看得更细。保险法第十七条写得明明白白：保险合同里免除保险人责任的条款，保险公司订立合同时必须在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，还要对条款内容向投保人作明确说明；没提示、没说明的，条款不产生效力。最高人民法院关于保险法的司法解释（二）第十三条更直接：保险公司对"自己尽到了明确说明义务"这件事，负有举证责任。
这个"扣除其他途径已补偿部分"的条款，本质上是限制保险公司赔付责任的条款。何某某的母亲是在手机上投保的，保险公司拿不出任何证据，证明自己把这条限制条款向投保人提示过、说明过。那这条款就不发生法律效力。医疗费虽然在交通事故案里主张过，但保险公司照样得按合同赔。
当然，保单里白纸黑字写着的比例赔付约定——没用医保卡就医的，免赔50元、赔付80%——这个约定写在个人保险单上，法院认定保险公司对这项约定尽到了提示说明义务，双方都得按约定履行。所以医疗费这一项，算下来是（22380.8元减50元）乘80%，17864.64元。
再说伤残标准。保险公司口口声声说"你鉴定的标准不是我们合同约定的行业标准"，可法院问了一句：你觉得标准不对，那你申请重新鉴定啊？保险公司既没有向法院提出鉴定申请，也拿不出反驳的证据。法院直接认定：何某某的伤残等级就是十级，伤残意外伤害保险金15万乘10%，15000元，该赔。
两项加起来32864.64元，马关县人民法院判中国人寿保险股份有限公司云南省分公司在判决生效之日起十日内一次性给付。案件受理费735元减半收取367.5元，保险公司负担323元。
这个案子，值得所有给孩子买过学平险的家长看一看。
费用补偿型医疗险确实讲究损失补偿——同一笔钱不能拿两份。但前提是，保险公司得先把"扣除其他途径已补偿部分"这条限制责任的条款，清清楚楚地告诉你，让你知道有这么一个规矩。手机投保、页面一划就过去了，保险公司又拿不出提示说明的证据，这条款就约束不了你。反过来，如果保险公司确实尽到了说明义务，那费用补偿原则就会适用。差别就在这儿：不是"赔过就不赔"，而是"没说明就不算数"。
伤残标准之争也一样。保险公司觉得你鉴定的标准不对，想按对它有利的行业标准来，那它得自己申请鉴定、自己拿证据。光嘴上说"你标准不对"，法院不认。
学平险一年几十块钱，真出事了就是几万块的保障。理赔被拒也别急着认倒霉，先看看拒赔理由站不站得住——很多拒赔，都是保险公司拿没尽说明义务的条款来挡人。马关的朋友，家里孩子买过学平险的，把这条记在心里。
我是王德林律师，云南八谦（文山）律师事务所副主任，主要办理公司经营法律风险、税务法律风险、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议等案件。如您有相关法律问题需要帮助，欢迎关注本公众号留言咨询。
【案例来源】
注：本案系云南省马关县人民法院真实生效判决（王德林律师代理案件），非人民法院案例库收录，无标准入库编号，以案号溯源。
判决书文号：(2023)云2625民初361号（马关县人民法院一审）