【意外伤害保险合同纠纷】妻子被列入丈夫保单的“配偶”保障范围，出车祸后保险公司说“没选她为被保险人不赔”——法院：人身险不适用填平原则，赔2.2万！

案件基本信息 案号：（2025）云26民终1624号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （2025）云26民终1624号 被上诉人（原审原告）：陶某某（被保险人配偶） 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师。 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司 一、案件事实 陶某某的丈夫杨某某花697元购买了＜平安车主尊享保障＝，保单包含意外险D款和住院津贴险，保障范围涵盖被保险人本人及配偶。 陶某某作为配偶，在保险期间内发生交通事故受伤。她向平安财险申请理赔意外医疗和住院津贴时，保险公司提出两大拒赔理由： **理由一：未选择配偶为被保险人。** 保险公司称投保时杨某某没有选择将配偶作为被保险人。 **理由二：医疗费适用填平原则。** 陶某某的医疗费已从肇事方获得赔偿，保险公司认为不能再赔。 二、争议焦点 **1. 保单保障范围写明了“配偶＝，保险公司能否以“未勾选＝为由拒赔？** 法院认为：保单的保障范围明确包含被保险人配偶，陶某某作为杨某某的配偶，在保险期间内发生意外事故，属于保险责任范围。保险公司以内部操作问题（未勾选）对抗受益人的理赔权利，不能成立。 **2. 人身意外险医疗费是否适用填平原则？** 同前述多个案例一样，法院再次明确：人身保险不适用损失补偿原则。陶某某从肇事方获得赔偿后，仍然有权依据保险合同向平安财险主张医疗费赔付。 三、法院判决 **一审判决：** 平安财险赔付陶某某22,395.53元（意外医疗16,995.53元+住院津贴5,400元）。 平安财险不服，提起上诉。 **二审判决：** 驳回上诉，维持原判。 四、律师点评 **1. 保单写了“配偶＝就不能反悔** 保险合同是格式合同。保单中明确写明了保障范围包含配偶，保险公司就不能在出事后以“没有勾选＝为由拒绝赔付。这是格式条款解释规则的基本要求。 **2. 人身险不适用填平原则——再次确认** 这是今天多个案例中反复出现的核心法律问题。《保险法》第四十六条明确：人身保险的被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。保险公司不能以“已从第三方获赔＝为由拒绝赔付。 **3. 给家庭投保的建议** - 为家庭成员购买保险时，仔细阅读保障范围是否包含家属； - 如果保单写明了包含配偶、子女，出险后就可以申请理赔； - 保险公司以内部操作问题为由拒赔时，可以依法维权。 温馨提示： - 为家人买保险时，确认保障范围是否覆盖家人； - 家人出险后，即使肇事方赔了，也可以向保险公司申请理赔； - 保险公司以“未勾选＝为由拒赔时，保单写明的保障范围说了算。 本案代理律师：王德林（云南八谦（文山）律师事务所副主任） 联系方式：15987555284