【意外伤害保险合同纠纷】建筑工人从4米高台跌落十级伤残，保险公司说“按行业标准评残不构成伤残”——法院：行业标准未说明无效，按国家标准赔！

案件基本信息 案号：（2025）云26民终1190号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （2025）云26民终1190号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司麻栗坡支公司 被上诉人（原审原告）：云南东辰建设有限公司 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师。 一、案件事实 东辰公司为其建筑工地的员工投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，意外伤害保险金额50万元。 员工刘某某在施工过程中，从4米高的台子上跌落受伤。经鉴定，刘某某按国家标准《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残。 东辰公司依法向刘某某赔偿后，向大地保险公司索赔意外伤害保险金5万元。 但大地保险公司主张：保险合同约定的评残标准是行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》，该标准比国家标准更加严格。按行业标准，刘某某可能评不上伤残或等级更低，只同意赔偿较低金额。 二、争议焦点 **保险合同约定的行业伤残评定标准是否有效？** 保险公司认为：合同明确约定适用行业标准，投保人签字确认即表示同意。 东辰公司的代理律师王德林指出： 1. 行业标准的评残门槛明显高于国家标准，实质上是减轻了保险人的赔付责任； 2. 该条款属于《保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款； 3. 保险公司未能举证证明其已就该条款向投保人进行了提示和明确说明； 4. 该条款不产生效力，应按国家标准评残。 三、法院判决 一审法院认定： 保险合同中约定的行业伤残评定标准条款，属于免除保险人责任的条款。保险公司未能证明已经对该条款进行了加黑加粗提示和明确说明，该条款不产生效力。应当按照国家标准《人体损伤致残程度分级》进行评残。 **一审判决：大地保险公司赔偿东辰公司意外伤害保险金50,000元。** 保险公司不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。 四、律师点评 **1. 国家标准vs行业标准，差别巨大** 国家标准的评残门槛较低，同样的伤情可能评上伤残；而保险公司的行业标准评残门槛高得多，同样的伤情可能评不上。法院明确：这种差异实质上是减轻了保险人的责任，属于免责条款。 **2. 本案的典型意义** 很多建筑企业为工人买了团体意外险，但出事后才发现保险公司的评残标准和国家标准不同，导致赔不到钱。本案明确了： - 行业标准属于免责条款，保险公司必须履行提示说明义务； - 未尽说明义务的，按国家标准评残。 **3. 对企业（投保人）的建议** - 投保时仔细阅读保险合同中的评残标准条款； - 要求保险公司对评残标准进行明确说明； - 保留好投保过程中保险公司履行说明义务的证据。 温馨提示： - 团体意外险中隐藏的行业评残标准条款，投保人往往不了解其实际影响； - 出险后被保险公司告知“按行业标准评不上伤残”时，不要轻易接受； - 可以主张行业标准条款未尽说明义务无效，要求按国家标准评残。 本案代理律师：王德林（云南八谦（文山）律师事务所副主任） 联系方式：15987555284