社会保险基金先行支付暂行办法

社会保险基金先行支付暂行办法

1. 2011年6月29日人力资源和社会保障部令第15号公布

2. 根据2018年12月14日人力资源和社会保障部令第38 号《关于修改部分规章的决定》修订

第一条 为了维护公民的社会保险合法权益，规范社会 保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会 保险法》(以下简称社会保险法)和《工伤保险条例》, 制定本办法。

第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称 个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费 用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过 第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按 照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三 人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时， 个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医 疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第 三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提 出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当 按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为 工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三 人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书 面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付 或者无法确定第三人的情况。

第五条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提 出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先 行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照 下列情形分别处理：

(一)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤 保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行 支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规 定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金 先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退 还先行支付的费用；

(二)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤 保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支 付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支 付工伤医疗费用；

(三)对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保 险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支 付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人 单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日 内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医 疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗 费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费 用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支 付；

(四)对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保 险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付 的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位 发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依 法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不 支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行 支付。

第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发 生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按 照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或 者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会 保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登 记、备案的；

(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待 遇，法院出具中止执行文书的；

(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。

第七条 社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据 第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用 人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予 以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期 限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先 行支付后，取得要求其偿还的权利。

第八条 用人单位未按照第七条规定按时足额支付的， 社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险  条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由  工伤保险基金支付的项目。

第九条 个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工 伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机 构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后 5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知 申请人。

第十条  个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或 者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费 用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所 有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签 字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医 疗费用或者工伤保险待遇。

个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗 费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等 证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第 三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机 构 。

第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗 费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将 先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保 险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险 基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第 三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后 支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人 民法院提起诉讼。

第十二条 社会保险经办机构按照本办法第三条规定先 行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定 先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责 任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还 先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

第十三条 社会保险经办机构按照本办法第五条第三 项、第四项和第六条、第七条、第八条的规定先行支付 工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内偿还。

用人单位逾期不偿还的，社会保险经办机构可以 按照社会保险法第六十三条的规定，向银行和其他金 融机构查询其存款账户，申请县级以上社会保险行政 部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单 位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数 额 。

用人单位账户余额少于应当偿还数额的，社会保 险经办机构可以要求其提供担保，签订延期还款协议。

用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会 保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价 值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠 数额。

第十四条 社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险 待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利 息损失等，应当由用人单位承担。

第十五条 用人单位不支付依法应当由其支 付的工伤保 险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。

第十六条 个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得 医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保 险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按 照社会保险法第八十八条的规定处理。

第十七条 用人单位对社会保险经办机构作出先行支付 的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨 决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉 讼 。

个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予 先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的， 可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十八条 本办法自2011年7月1日起施行。