人力资源和社会保障部 、 财政部 、卫生部关于开展基本医疗保险付费总 额控制的意见

人力资源和社会保障部 、 财政部 、卫生部关于开展基本医疗保险付费总 额控制的意见

1. 2012年11月14日

2. 人社部发〔2012〕70号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社 会保障厅(局)、财政厅(局)、卫生厅(局):

当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初 步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照 国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨 实施方案》(国发〔2012〕11号)关于充分发挥全民基 本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的 要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本 医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保 险付费总额控制(以下简称“总额控制”)。为指导各 地做好此项工作，现提出以下意见：

一、任务目标

以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精  神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控  制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付  费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改  革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开  展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理， 合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服  务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊  要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗  机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核  心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增  长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众 基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改 革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结 余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合 理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构  历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗  成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明， 总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险  经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员 以及行业学(协)会等参与管理的作用。

四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超 支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管 理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发 挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服 务水平不降低、质量有保障。

三、主要内容

(一)加强和完善基金预算管理。完善基本医疗 保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保 险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金 预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力 度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际 支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及 政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出 预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算 管理制度基础上，根据市、区(县)两级医疗保险经办 机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。

(二)合理确定统筹地区总额控制目标。 统筹地 区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基 本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和 个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医 和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风 险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水 平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗 机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同 时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负 担 。

(三)细化分解总额控制指标。 以近三年各定点  医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基  础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构  不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担 的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进  一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保 险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策， 注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占  有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医 疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有  序就医格局的形成。

(四)注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会 公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间 有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛 征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的 意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构 分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业 学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各 定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构 之间公平竞争。

(五)建立激励约束机制。按照“结余留用、超支 分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医 疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动 定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数 量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超 支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机 构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分 析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保 险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机 构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给 予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相 关具体情况，并在定点服务协议中明确。

(六)纳入定点服务协议。要将总额控制管理内 容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整 完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况， 逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人 员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病 人比例等，纳人定点服务协议考核指标体系，并加强管 理 。

(七)完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经 办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结  合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金  后，将总额控制指标分解到各结算周期(原则上以月  为周期),按照定点服务协议的约定按时足额结算，确  保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机  构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗  保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控  制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再  予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额  结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、 责令整改，对违法、违纪的要依法处理。

医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例 设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解 其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构 之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或 费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办 机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控 制指标进行调整。

(八)强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力  资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现 的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为， 加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务 数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议 约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系 统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险 防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医 疗行为的查处力度。

(九)推进付费方式改革。要在开展总额控制的 同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因 地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的 付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高 基金绩效和管理效率。

四、组织实施

( 一)加强组织领导。总额控制是深化医疗保险 制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院 改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领 导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓 实、抓好。各省(区、市)要加强调研和指导，进行总体 部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组 织实施。

(二)做好协调配合。 加强部门协调，明确部门 职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会 保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有 关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办 法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监 督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监 管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改 革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置 规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建 设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医 院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控 制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊 疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财 政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究 解决总额控制工作中的有关重大问题。

(三)注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险 经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公 平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构 协商原则上不搞“一院一谈”,坚决杜绝暗箱操作，协 商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制 管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方 的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控 制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法 规处理。

(四)做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的 重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和 参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改 革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报 告，妥善处理。

本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本 医疗保险。