保险公司不能以药费发票不是医院开具为由免除赔偿责任

来源：佛山市禅城区法院发布《2016—2020年度保险合同纠纷案件审判白皮书》 20210720

案例九：在保险合同对药费有明确定义和约定的情况下，保险人不能以药费开具机构非医疗机构为由免除赔偿责任。

基本案情

黎某向保险公司投保医疗保险，被保险人为黎某。保险生效日为2018年6月28日零时，保险期满日为2019年6月28日零时。2019年1月8日，某医院出具疾病证明书，临床诊断黎某为食管下段鳞状细胞癌并淋巴结、肝、肺转移。疾病确诊后，2019年1月8日至2019年6月26日，黎某在该医院办理住院接受治疗期间，持医生开具的处方笺到药房购买药物，并就上述支出药费向保险公司理赔。保险公司认为保险合同及理赔协议中均已经明确约定“相关医疗费用以医院出具的发票为准”，黎某提交的药费发票并非医疗机构开具，因此拒赔，黎某遂起诉。

裁判结果

禅城法院认为，涉案保险合同对于住院医疗费用的内容、范围已作出明确界定，即药品费是指在住院期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。黎某提供的由医生出具的处方笺，可以证明其在药房购买的药品与其住院期间医生开具的处方药品一致，该药费的产生符合保险合同中关于药品费的约定。保险公司在理赔协议书中约定的“相关医疗费用以医院所出具的发票为准”，是属于缩小保险责任范围，在签订协议时也未向黎某作出合理解释和说明，故黎某在该药房购买药品的费用属于涉案保险合同的责任范围，保险公司应予以赔付。

典型意义

对于保险合同明确界定了药费理赔范围，且被保险人能够证明所支付药品费的真实性及合理性的前提下，保险人不能随意作出限缩性的解释以缩小保险责任范围，不能以药费开具机构非医疗机构为由免除赔偿责任。商业保险是国家医疗保险的有力补充，保险人可积极开拓商业保险在药店场景的服务承保范围，切实让商业保险消费者获得方便实惠。