限定疾病治疗手术方式的格式条款无效
来源：广州中院保险纠纷典型案例20220708
案例三：此类限定疾病治疗手术方式的格式条款，无效！
张某与保险公司人身保险合同纠纷
基本案情
2014年，张某在保险公司购买案涉保险合同。保险合同对主动脉手术赔付责任的约定为：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”
2021年，张某住院治疗。医院对张某的病情介绍中载明“患者诊断主动脉夹层明确，表现为主动脉内层、中层破裂，患者有主动脉修补手术指征，无手术禁忌”，并对张某进行了“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”。
术后张某向保险公司多次申请理赔被拒。保险公司主张，张某的手术未进行开胸、开腹，其所接受的“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”不属于保险合同约定理赔的手术范围。
张某遂诉至法院。
裁判结果
一审法院经审理后判决：驳回张某全部诉讼请求。
张某不服，提出上诉。
广州市中级人民法院二审判决：保险公司向张某支付保险金111750元。
法官说法
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示说明义务。保险合同中限定疾病治疗手术方式的格式条款，排除了被保险人选择合理医疗服务的权利，属于免责条款。保险人未就此进行充分提示说明的，该条款对被保险人不发生法律效力。
本案中，张某接受的主动脉覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，属于修补和隔离病损主动脉血管的手术。张某罹患的主动脉夹层属于病情较为危急且致死率较高的疾病，其在主动脉内层、中层破裂的情况下，需要接受手术治疗。在张某符合手术指征的情况下，医疗机构行覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，达到了修补和隔绝病损主动脉的治疗目的。虽然保险条款限定手术方式为开胸或开腹进行，但随着血管腔内技术和支架材料不断发展，医疗机构针对B型主动脉夹层更多地使用具有创伤小、出血少、恢复快、死亡率低等优点的覆膜支架隔绝术。与开胸、开腹等传统开放手术相比，该术式还降低了围手术期并发症发生率。案涉保险合同的相关条款将手术方式限定为开胸或者开腹，限制了被保险人在紧急情况下接受合理医疗服务的权利，也超出了一般人在订立合同时的合理预期范围，背离了一般人的通常认知和通行的治疗方法，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，故应视为免责条款。
本案中保险公司未能举证其已就此履行提示和明确说明义务，因此保险合同中限定手术方式的条款对张某不发生效力，故保险公司应向张某支付保险金。
