意外险伤残鉴定标准，谁说了算

意外险伤残鉴定标准，谁说了算

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

张国林在华夏人寿保险公司买了一份意外伤害保险，后来因为意外受伤，导致身体残疾。他向保险公司申请理赔时，双方对伤残等级的评定标准产生了分歧。

保险公司认为，应当按照中国银保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》来评定等级和计算赔偿金额。而张国林一方则认为，应当适用司法部发布的《人体损伤致残程度分级》来评定。按照后一个标准，他的伤残等级更高，能拿到的赔偿也更多。

法院判决

一审法院支持了张国林的主张，认定保险公司应当按《人体损伤致残程度分级》来赔付。保险公司不服，上诉到文山州中级人民法院。二审法院经过审理，维持了一审判决。

法院的理由是：虽然《人身保险伤残评定标准及代码》是行业标准，但它实际上限制了被保险人能获得的赔偿比例，属于减轻保险公司责任的条款。根据民法典的规定，这种条款必须向投保人明确说明，否则不产生效力。保险公司没能证明自己已经尽到了提示和说明义务，所以不能适用这个标准。

律师分析

第一，很多人买保险时，根本不知道合同里还藏着“伤残评定标准”这种细节。保险公司往往只在密密麻麻的条款里写一句“按行业标准评定”，但具体是什么标准、怎么评，客户完全不清楚。法院的态度很明确：这种关键条款，必须让投保人知道。

第二，行业标准和法律规定之间，有时会“打架”。像本案中，保险公司的行业标准赔偿比例低，而国家的鉴定标准赔偿比例高。在文山地区这类基层法院的实践中，更倾向于保护消费者，适用对被保险人有利的标准。

第三，保险公司不能拿“这是行业标准，不是我定的”来推卸责任。虽然标准是监管部门发布的，但保险公司把它写进合同，就相当于主动采用了这个条款。如果它没向客户讲清楚，法院就不认可。

王德林律师提示：

买意外险时，别光看保额高不高，要问清楚伤残是按什么标准评的。如果销售人员说不清，最好别买。

万一出险后和保险公司对鉴定标准有争议，不要轻易接受对方提出的低比例赔偿方案。可以找律师评估，看能不能适用更有利的国家标准。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市