买了意外险，从梯子摔伤能赔吗

买了意外险，从梯子摔伤能赔吗

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

2022年底，文山的米先生花699元买了一份平安产险的“车主尊享保障”套餐，里面包含意外伤害保险、住院津贴保险和驾乘意外伤害保险。2023年5月，他在工作时不慎从人字梯上摔下来，导致右桡骨远端骨折，住院治疗14天，花了6570.73元医疗费。

出院后，米先生向保险公司申请理赔，但保险公司只同意赔付住院津贴1400元，却拒绝赔付意外医疗费5643.65元。理由有两个：一是米先生无法提供医疗费发票原件（原件已交到工伤部门报销了），二是认为根据保险合同条款，已经通过社保或工伤报销的费用，保险公司不再赔付。米先生觉得不合理，于是起诉到法院。

法院判决

法院审理后认为，保险公司拒绝赔付医疗费的理由不成立。首先，米先生虽然无法提供发票原件，但已提供医院出具的发票复印件和住院费用清单，这些证据足以证明他实际花费了6570.73元医疗费。其次，保险合同中关于“已从其他途径获得补偿的不再赔付”的条款，是保险公司单方制定的格式条款，保险公司在投保时没有向米先生进行明确说明和提示，因此该条款对米先生不产生约束力。最终，法院判决保险公司向米先生支付意外伤害医疗理赔款5643.65元和意外住院津贴1400元，合计7043.65元。

律师分析

这个案子在文山地区很有代表性，很多人买了意外险后，出险了却因为各种理由被保险公司拒赔。这里说两个关键点：

第一，发票原件丢了或已用于其他报销，不等于就不能理赔。只要你能提供医院盖章的费用清单、病历等证据，证明你确实花了这笔钱，保险公司就不能仅以“没有发票原件”为由拒赔。法院更看重事实，而不是形式。

第二，保险公司常用的“免赔条款”，比如“已从社保、工伤报销的不再赔偿”，属于格式条款。根据《保险法》第十七条，保险公司在投保时必须对这类条款进行明确说明和提示，否则该条款无效。很多保险公司只是把条款印在保单背面，或者让投保人签个字，这远远不够。如果你没有在投保时被明确告知，就可以主张该条款不适用。

王德林律师提示：

买意外险时，一定要看清保险责任范围，尤其是“免责条款”部分。如果保险公司在投保时没有向你逐条解释，你可以要求他们提供录音或书面证据。出险后，尽量保留好所有原始票据和病历，如果原件必须交给其他部门，记得提前复印并加盖医院公章，或者要求对方出具收据。遇到保险公司无理拒赔，不要轻易放弃，起诉到法院往往是解决问题的最有效方式。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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