高血压患者工地倒地身亡，意外险赔不赔

高血压患者工地倒地身亡，意外险赔不赔

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

郭师傅在一家仓储公司做勤杂工，负责管理工具。2011年1月6日早上，他在工地拿工具时突然倒地，送医院抢救无效去世。医院出具的死亡证明显示，直接死因是脑出血，根本原因是高血压病3级极高危组。公司之前为员工买了团体意外伤害保险，保额20万元。郭师傅的家人向保险公司申请理赔，但保险公司认为郭师傅死于疾病，不属于意外伤害，拒绝赔付。

郭师傅家属起诉到法院，要求保险公司支付20万元身故保险金和医疗费。保险公司辩称，合同明确将“疾病”列为除外责任，郭师傅因高血压导致脑出血死亡，不属保险责任范围。

法院判决

法院审理后判决保险公司支付20万元身故保险金。法院认为，虽然郭师傅有高血压基础病，但他是在正常工作过程中突然倒地死亡的，死亡医学证明只说明病理原因，没有认定具体诱因。高血压是慢性病，通常不会直接导致死亡，需要外界诱因如精神刺激、过度劳累等。法院运用保险法中的“近因原则”，认为郭师傅死亡的近因是意外事故（如工作中突发状况），而不是疾病本身，因此保险公司应当赔付。

律师分析

这个案子涉及一个关键法律原则——近因原则。简单说，就是当导致损失的原因有多个时，要看哪个是起决定性作用的原因。意外险中，如果疾病只是让被保人更容易受到意外伤害，而意外事故才是直接导致死亡的原因，保险公司就得赔。比如，一个人有心脏病，突然被吓到后心脏病发作死亡，近因可能是惊吓这个意外，而不是心脏病。

在文山地区处理类似案件时，我经常提醒当事人：保险公司常以“疾病”为由拒赔，但法律上不能只看病历上的诊断，还要分析整个事件链条。如果被保人在工作或生活中突然倒地，且有外界因素介入，比如摔倒、碰撞、过度劳累等，就要从近因角度争取理赔。本案中，郭师傅倒地前正在干活，工地环境复杂，法院认定意外事故是近因，是合理的。

另外，工伤认定和保险理赔是两个独立程序。郭师傅的死被认定为工伤，但这不直接决定保险公司的责任。工伤认定依据的是《工伤保险条例》，而保险理赔依据的是保险合同条款，两者标准不同。保险公司不能因为有了工伤认定就拒绝赔付。

王德林律师提示：

第一，买了意外险后，如果发生意外死亡或受伤，家属要第一时间收集现场证据，比如监控录像、目击证人证言、报警记录等，证明事件是“外来的、突发的、非本意的”。第二，如果保险公司以“疾病”为由拒赔，不要轻易放弃，可以委托律师分析近因，必要时起诉到法院。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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