等待期内生病，保险公司能拒赔吗

等待期内生病，保险公司能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于人民法院案例库案例，人物已做脱敏处理。

基本案情

2018年1月，郝某丙在网上买了一份重疾险，合同约定有90天的等待期。等待期内如果患上合同约定的重大疾病，保险公司不赔钱。等待期到2018年4月22日结束。

2018年4月10日，郝某丙因为腮腺肿大、发烧去医院看病，医生初步诊断是腮腺炎。之后几天他又去了几次医院，检查发现淋巴结肿大。4月22日等待期满当天，他去北京一家医院血液科就诊，医生建议做活检。4月25日住院后，最终确诊为非霍奇金淋巴瘤（一种恶性肿瘤）。7月9日，郝某丙不幸去世。家属申请理赔时，保险公司却说，郝某丙在等待期内就出现了重大疾病的症状，按合同约定不赔。

法院判决

法院判决保险公司必须赔付40万元保险金及利息。法院认为，虽然郝某丙在等待期内有过就诊，但当时并没有确诊为重大疾病。而合同里关于“初次发生”的解释，把“出现前兆或异常状况”都算在内，这个条款太模糊，一般人根本想不到。保险公司没有就这一条向投保人做特别说明，所以这条款对投保人不产生效力。郝某丙确诊是在等待期之后，保险公司应当赔钱。

律师分析

第一，保险合同里的“等待期”条款本身没问题，但有些保险公司会加一个“隐性免责条款”，比如把“出现症状”也算作“初次发生”。这其实就是变相把等待期提前了，让投保人更容易被拒赔。这种条款如果写得太模糊，又没有加粗、标红或专门解释，法院通常不认可。

第二，保险公司有义务对免责条款做“提示和明确说明”。像这个案例里，那个“初次发生”的释义条款跟普通条款字体一样，没有任何突出显示，保险公司也没证据证明跟投保人解释过。这种“隐性免责”条款，法院认定它不发生效力。

第三，在文山地区，很多朋友买保险时容易忽略这些细节。如果您遇到类似情况，记住一点：保险公司不能随便拿一个模糊的“症状”说事，就拒绝理赔。关键要看确诊时间是否在等待期后，以及保险公司有没有尽到说明义务。

王德林律师提示：

买保险时，别只看“等待期”几个字，还要留意合同里对“初次发生”“首次确诊”这类词的解释。如果解释得太宽泛，比如把“出现任何相关症状”都算上，就要小心了。可以要求保险公司业务员书面说明，或者直接问清楚什么情况才算“等待期内出险”。

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来源：本文案例来源于人民法院案例库案例，入库编号无。

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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