建筑工人意外受伤十级伤残 保险公司用行业标准拒赔 法院支持国家标准

建筑工人意外受伤十级伤残 保险公司用行业标准拒赔 法院支持国家标准

王德林律师告诉你：建筑工人意外受伤后，保险公司不能以行业内部标准代替国家标准来确定伤残等级和赔付金额。法院支持按照国家统一的伤残评定标准进行赔偿。

我是王德林律师，云南八谦（文山）律师事务所副主任。建筑工人买团体意外险，出了工伤去理赔，保险公司却拿一套更严格的行业标准说不够等级、不赔。这个案子我们在二审帮当事人打回来了，保险公司上诉被驳回。问题核心是：伤残评定到底该用国家标准还是行业标准。

案情回顾

2022年9月，云南东辰建设有限公司的工人刘峰在工地施工时，从4米高台跌落摔到杂石区，住院28天，医疗费花了10万多元。公司之前给工人买了建筑施工人员团体意外伤害保险，每人意外伤害保额50万元。

伤情稳定后，刘峰委托司法鉴定中心鉴定，按照《人体损伤致残程度分级》（国家标准）鉴定为十级伤残。公司垫付了医疗费和赔偿款后，向保险公司申请理赔意外伤害保险金5万元。

保险公司拒赔，理由是：保险合同约定的伤残评定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准），按这个标准不够赔。公司不服，起诉到法院。

一审和二审法院怎么判

麻栗坡县人民法院一审判决保险公司赔偿5万元。保险公司不服，上诉到文山州中级人民法院。

法院审理后认为：

一是《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部五部门联合发布的国家标准，自2017年1月1日起施行，司法鉴定机构和司法鉴定人进行伤残鉴定统一适用该标准。

二是保险公司约定的《人身保险伤残评定标准及代码》属于行业标准，定残范围更狭窄、条件更严苛。事发在2017年1月1日之后，保险合同的签订时间也晚于国家标准的施行日期，保险公司仍使用滞后且严苛的行业标准，削弱了保险产品的保障性。

三是保险公司没有举证证明在投保时向投保人送达了完整格式条款，也没有提供证据证明对该条款的概念、法律后果作出了明确说明，该条款对投保人和被保险人不产生效力。

最终，二审判决驳回上诉，维持原判。保险公司赔偿意外伤害保险金5万元并承担二审案件受理费。

律师分析

这个案子涉及一个在保险理赔中经常出现的问题：伤残评定标准之争。

一是国家标准与行业标准的关系。2017年1月1日起，人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，这是五部门联合发布的强制标准。保险公司不能在国家标准之外另搞一套更严格的行业标准来限制被保险人的权利。

二是保险公司的提示说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人对格式条款中免除或者减轻其责任的条款，应当在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

三是对被保险人的保护。商业保险合同虽然自愿订立，但仍然要遵循最大诚信原则。保险公司不能以保险费低、保额高为由规避法定的提示说明义务，也不能以行业标准取代国家标准损害被保险人的权益。

本案信息

案号：（2025）云26民终1190号

审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院

判决结果：驳回上诉，维持原判

代理人：王德林律师（云南八谦（文山）律师事务所）

王德林 律师 / 云南八谦（文山）律师事务所 副主任 / 专业领域：企业法律顾问、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议 / 电话15987555284 / 邮箱418537189@qq.com / 地址文山市