【责任保险合同纠纷】员工十级伤残，保险公司说“按比例只赔5000元”——法院：比例赔付免责条款未说明，全额赔7.8万！

案件基本信息 案号：（2025）云26民终1129号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （2025）云26民终1129号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司 被上诉人（原审原告）：砚山县凯太塑料制品有限公司 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师。 一、案件事实 凯太公司为其员工购买了雇主责任险（与上一案为同一保单）。 员工刘某某在工作中受伤，经鉴定构成十级伤残。凯太公司与刘某某在劳动仲裁中达成调解协议，由凯太公司一次性赔偿刘某某各项损失共计78,500元。 凯太公司向保险公司申请理赔时，保险公司提出两大拒赔理由： **理由一：按比例赔付。** 保险合同约定十级伤残按1%赔付，即仅赔5,000元（保额50万×1%）。 **理由二：未及时报案。** 保险公司称事故发生后凯太公司未在约定时间内通知保险公司，导致无法核实事故原因。 二、争议焦点 **1. 比例赔付条款是否有效？** 法院认定：十级伤残仅赔1%的条款，直接关系到保险人承担赔偿责任的金额，实质上是减轻了保险人责任的免责条款。保险公司未能举证证明已就该条款履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。 **2. 未及时报案是否影响赔付？** 法院认为：即使凯太公司存在报案延迟，但事故的真实性和损失金额已经通过劳动仲裁调解书和鉴定报告得到确认，不属于“无法核实”的情形。根据《保险法》司法解释，被保险人未及时通知保险人，但保险人仍然能够核定事故性质和损失的，不能以未及时通知为由拒绝赔付。 三、法院判决 **一审判决：** 保险公司赔偿凯太公司78,500元。 保险公司不服，提起上诉。 **二审判决：** 驳回上诉，维持原判。 四、律师点评 **1. 多个拒赔理由逐个击破** 本案中保险公司用了两个理由拒赔。法院逐一分析： - 比例赔付条款属于免责条款，未说明无效； - 未及时报案不影响赔付，只要事故真实、损失可核定。 **2. 雇主责任险的常见陷阱** 雇主责任险是很多企业为员工购买的重要保障。但保险条款中往往隐藏着： - 按伤残等级比例赔付（九级4%、十级1%等）； - 医疗费范围限制； - 报案时限要求。 这些条款如果保险公司没有尽到提示说明义务，可能不产生效力。 **3. 对企业的建议** - 购买雇主责任险时，仔细审查比例赔付条款； - 发生事故后，尽量在保险合同约定的时间内通知保险公司； - 如果确实延迟报案，不要主动放弃理赔，仍可主张权利； - 保留好投保过程中保险公司履行说明义务的证据。 温馨提示： - 企业为员工购买雇主责任险是好事，但要理解保险条款的具体内容； - 保险公司以“未及时报案”为由拒赔时，需审查是否真的影响了保险公司的核定； - 多和上一案（凯太公司胡玉祝案）一起看，两案相同法律问题均胜诉，具有示范意义。 本案代理律师：王德林（云南八谦（文山）律师事务所副主任） 联系方式：15987555284