存在非承保事故因素的举证责任在于保险人

来源：2016-2021年静安法院人身保险合同纠纷案件典型案例

案例九 存在非承保事故因素的举证责任在于保险人

——曹某玲等与I保险公司人身保险合同纠纷案

基本案情

曹某玲之子袁某投保了两全险附加意外险，保险期间内，袁某驾车在本市闹市区发生三车相撞的交通事故并昏迷，后因抢救无效于当日死亡。《居民死亡医学证明书》载明：（1）直接死亡原因为呼吸心跳骤停；（2）促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其它重要情况为高血压。《司法鉴定意见书》载明：仅就尸表检验，无法明确袁某死因，确切死因建议行尸体解剖明确。后交警支队出具《道路交通事故证明》，无法查证该起事故发生的事实（即袁某事发时是因操作不当还是因自身突发疾病），以确定其在本起事故中的过错或意外。曹某玲等袁某的继承人向I保险公司理赔，I保险公司以事故不符保险条款对意外伤害的释义为由拒赔，遂涉诉。

裁判理由

保险条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，《居民死亡医学证明书》载明直接死亡原因为呼吸心跳骤停，高血压系与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况。《道路交通事故证明》记载，碰撞发生交通事故系意外身故的外在表现。因此，发生交通事故且当日送医不治与被保险人死亡存在直接关联，符合保险条款关于意外伤害的定义，属于保险合同约定的保险事故。故法院判决支持曹某玲等的诉讼请求。

裁判意义

本案保险公司以推断被保险人系因疾病死亡，不属于意外为由拒赔，应承担相应的举证责任，然其未能证明被保险人非因交通事故致死。至于被保险人的继承人或家属是否应对其遗体进行尸检，《人身保险合同》未约定此项义务，且自被保险人家属报案至遗体火化的十多天内，保险公司均未告知家属需进行尸检，亦未在理赔过程中对家属提交的《司法鉴定意见书》提出异议。因此，在未对不予尸检的法律后果予以明确说明的情况下，保险公司不得将自身的举证责任转化为对保险消费者义务和负担的任意加重。