一场突如其来的车祸，让李某的生活陷入困境。住院21天，花费近7万元医疗费，还被鉴定为九级伤残。本以为保险能兜底，谁知保险公司却拿出一纸条款：超出国家基本医保标准的“非医保用药”费用，我们不赔！这笔钱到底该由谁出？两级法院给出了截然不同的判决。

事故回放：电动车与专项作业车相撞

2021年9月18日，程某驾驶一辆重型非载货专项作业车，与李某驾驶的二轮电动车发生碰撞。事故导致李某受伤，两车不同程度受损。交警部门认定，程某负主要责任，李某负次要责任。

事故发生后，李某被紧急送医，前后住院21天，花费医疗费69512.05元。期间，某保险公司在交强险范围内垫付了18000元，另一家作为社会救助基金管理机构的保险公司也垫付了抢救费用40000元。

李某的伤情不轻。2022年1月，经法医司法鉴定所鉴定，其伤情构成九级伤残，后续治疗费还需23000元，误工期150天，护理期60天，营养期90天。为此，李某支付了鉴定费2280元。

肇事车辆登记车主为邱某，程某是其雇用的司机。该车在甲保险公司投保了交强险和100万元的商业第三者责任险，事故发生在保险期内。

一审：保险公司“非医保不赔”主张被驳回

一审法院审理期间，甲保险公司对李某的法医鉴定结论提出异议，认为伤残等级、后续治疗费及医疗费中超出国家基本医保标准的费用、与交通事故无关的费用存疑，申请重新鉴定。

法院先后委托两家鉴定机构。第一家以超出技术能力范围为由不予受理；第二家于2022年8月出具鉴定意见，确认李某住院医疗费用与外伤存在关联性，超出国家基本医保同类费用标准的金额为10284.07元。甲保险公司支付了此次鉴定费4000元。但由于甲保险公司未按时缴纳伤残等级、后续治疗费的重新鉴定费用，相关鉴定被终止。

一审法院经审理认定，李某因本次交通事故遭受的各项损失合计275199.05元。甲保险公司应在交强险责任限额内赔偿195137元，交强险不足部分的80062.05元，由甲保险公司在商业三者险内按70%的责任比例赔偿56043.4元。

对于甲保险公司辩称“不应承担超出国家基本医保同类标准费用”的意见，一审法院认为：国家基本医疗保险是福利性制度，对用药范围有限制。而保险公司收取的商业险保费远高于国家基本医保标准，却按医保标准理赔，明显限制了保险相对方的权利。且保险公司未提交充分证据证明其就“非医保用药不赔”的免责条款进行了提示和说明，故对该意见不予支持。

二审逆转：免责条款有效，非医保费用由车主承担

甲保险公司不服一审判决，提起上诉。

二审法院经审理认为，保险公司与车主签订的保险合同及保险条款系双方真实意思表示，合法有效。保险条款中明确约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”。该条款通过字体加黑形式予以标注，车主邱某签字确认已知悉免责事项，因此保险公司已尽到提示说明义务。

同时，鉴定意见已明确李某医疗费中超出国家基本医保同类费用标准的金额为10284.07元。这部分费用不应由保险公司承担。根据事故责任划分，其中70%即7198.85元应由侵权人承担。因程某系受邱某雇用，在履行职务过程中造成李某受伤，故该费用由邱某负担。

二审法院最终判决：维持一审交强险赔偿部分及李某返还垫付款项的内容；撤销商业三者险赔偿部分；改判甲保险公司在商业三者险范围内赔偿李某48844.55元；邱某赔偿李某医疗费7198.85元。

焦点解读：非医保用药到底谁买单？

本案的核心争议点在于：超出国家基本医疗保险同类费用标准的“非医保用药”费用，保险公司是否应当承担赔偿责任？

一、二审法院之所以得出截然不同的结论，关键在于对免责条款效力的认定。

一审法院倾向于保护被保险人利益，认为保险公司按商业险标准收费却按医保标准理赔，权利义务不对等，且免责条款提示说明义务履行不足。

二审法院则严格依据合同约定，认定保险公司已通过加粗字体、投保人签字确认等方式履行了提示说明义务，免责条款合法有效。在条款有效的前提下，非医保费用应由侵权人自行承担。

案件启示

对于广大车主而言，投保商业三者险时务必仔细阅读免责条款，特别是涉及“非医保用药不赔”等限制性约定。保险公司通常会以加粗、标红等方式提示，投保人签字确认即视为知晓并同意。

对于交通事故受害人而言，如果对方保险以“非医保用药”为由拒赔，这部分费用仍可向侵权人（车主或驾驶人）主张。本案中，二审法院虽支持保险公司免责，但将该部分费用判由雇主邱某承担，受害人的合法权益并未落空。

对于保险公司而言，若主张免责，必须举证证明已就相关条款履行了充分的提示和说明义务。仅在合同上印刷条款、让投保人签字，往往还不够；实践中法院还会审查字体是否醒目、是否单独说明、投保人是否真正理解等因素。

案例来源：湖北省武汉市中级人民法院(2023)鄂01 民终1761号民事判决书

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云南八谦（文山）律师事务所

王德林律师

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