劳动和社会保障部等关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见

劳动和社会保障部等关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见

1.2007年10月10日劳动和社会保障部、发展改革委、财政 部、卫生部、食品药品监管局、中医药局发布

2. 劳社部发〔2007〕40号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改 革委、财政厅(局)、卫生厅(局)、食品药品监督管理 局、中医药管理局：

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试 点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神，为做好城镇 居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗 保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

(一)建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗 保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义 和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对 保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控 制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证 制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要 密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化 城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大 参保居民的基本医疗需求。

(二)城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括 医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费 用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平 起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金 保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保 障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗 费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支 付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及 标准。

(三)参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理 的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险 医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与 新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新 型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地 应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体 措施。

二、合理确定医疗服务范围

(四)城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括 用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本 医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和 权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础 上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关 部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有 关方面意见的基础上研究确定。

(五)城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和 省(区、市)《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基 础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗 保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城 镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童 用药的特点，按照“临床必需、安全有效、价格合理、使 用方便、兼顾中西药”的原则，适当增加儿童用药的品 种及剂型。

(六)城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗 服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保 险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本 地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医 疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增 诊疗项目和医疗服务设施暂由各省(区、市)负责制 定 。

(七)各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和  医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、 大型医用设备检查及高值医用耗材的准人和使用管  理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基  金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参  保人员的费用负担。

三、加强定点管理

(八)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构 和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基 本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关 规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一 步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本 医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保 障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群 医疗服务定点管理的办法和措施。

(九)合理确定定点医疗机构和零售药店的范围 和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政 部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗 机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需 求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和 社区卫生服务机构等纳人定点范围。

(十)要探索促进参保居民合理利用医疗服务资 源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务 机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探 索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和 实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定 有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗 费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构 和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付 比例。

四、完善费用结算管理

(十一)要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和  完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用 结算标准，并纳人协议管理。对符合规定的医疗费用， 要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费  用不予支付。

(十二)积极探索由医疗保险经办机构与定点医 疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探 索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗 机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。

各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积 极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务 管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有 重大问题及时上报。