学生交了60块买学平险，住院花了2万，保险公司说有既往病史拒赔——法院：条款没告诉你，无效！
# 学生交了60块买学平险，住院花了2万，保险公司说有既往病史拒赔——法院：条款没告诉你，无效！
济南某中学的学生小仇在学校买了份学生意外伤害保险，保费才60块钱。结果因为气胸住了院，个人掏了两万多医药费。去找保险公司理赔，对方说：你这是既往症，不赔。
可小仇一家连保险条款都没见过。这份合同到底有没有效？保险公司的拒赔站得住脚吗？
事情是这样的。2017年9月，小仇通过学校向一家保险公司交了60元保费，投保了一份"大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险"。这个保险包含了意外伤害、住院医疗等多个项目，其中住院医疗保险的保额是4万块，保险期限一年。
第二年7月，小仇因为气胸（一种肺部疾病）在山东省立医院住院治疗了十来天。一共花了31,354.11元的医疗费，医保报销了一部分后，个人还要承担19,685.57元。
出院后，小仇向保险公司申请理赔。结果等来一份《拒赔通知书》，理由写的是"本次住院医疗属于治疗既往症，根据保险条款第五条第六项，不予给付"。
小仇和家人就懵了——当初在学校交钱买保险的时候，谁也没给过他们保险条款，他们压根不知道还有什么"既往症不赔"的说法。
保险公司这边也有话说。他们辩称，小仇在住院之前就存在相关病史，根据合同条款第五条第六项"治疗既往症发生的费用"属于责任免除范围，所以拒赔没毛病。而且保险公司还提出，小仇在另一家保险公司（中国人寿）也投保了类似的住院医疗保险，并且已经从那边拿到了5000元的理赔款。如果法院判他们也要赔，那应该两家公司平摊。
案子到了山东省济南市章丘区人民法院。
法院审理后发现了一个关键问题：保险公司说"既往症不赔"，但这个免责条款到底有没有告诉过投保人？
《保险法》第十七条第二款写得清清楚楚——对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并且对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。没有做提示或明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条进一步规定：保险人对自己履行了明确说明义务，负有举证责任。
说白了就是：你说你告诉过投保人，你得拿出证据来。
保险公司拿不出来。
法院认为，保险公司没有提交任何证据证明他们已经向投保人（学校或者小仇的家长）对"既往症免责"条款进行了提示和明确说明。因此，这个免责条款不生效，保险公司应当按约理赔。
接着说赔多少的问题。
保险条款第四条还约定了医疗费用的免赔额和赔付比例。但根据《保险法》司法解释（二）第九条，免赔额、免赔率、比例赔付这些条款，只要是免除或减轻保险人责任的，也属于"免除保险人责任的条款"，同样需要保险人履行明确说明义务。保险公司同样没能证明他们履行了这个义务，所以赔付比例的条款也不生效。保险公司应该在保险单载明的4万元保险金额内全额赔付。
但这里有一个很重要的法律原则——损失补偿原则。
法院分析认为，小仇买的这份住院医疗保险属于补偿性保险合同，适用损失补偿原则。什么意思呢？就是保险的目的是补偿被保险人的实际损失，而不是让被保险人从中获利。小仇的同一笔医疗费用，已经在另一家保险公司获得了5000元的理赔，这5000元就不能再要求这一家保险公司重复赔付了。
所以，法院判决保险公司赔偿小仇14,685.57元（19,685.57减去已获赔的5000元），驳回小仇过高部分的请求。
保险公司不服，上诉到济南市中级人民法院。二审法院审理后认为一审判决事实清楚，适用法律正确，驳回了保险公司的上诉，维持原判。
这个案子看起来金额不大，但涉及的法律原则很关键。
第一个教训：买了保险，一定要看条款。特别是免责条款（哪些情况不赔），如果保险公司没有明确告诉你，这个条款可能对你没有约束力。
第二个教训：住院医疗险这类补偿性保险，你买再多份也不能重复获赔。同一笔医疗费用，所有保险公司赔的钱加起来不能超过你实际花的钱。这不同于重疾险——重疾险是给付型，确诊即赔，可以同时拿多家公司的赔偿金。
第三个教训：在学校买的"学平险"虽然便宜（才60块），但它里面包含的住院医疗保障是有用的。出事以后要及时理赔，保险公司无故拒赔就别怕打官司。
给文山的朋友提个醒：给孩子买保险的时候，不管是在学校买的学平险还是自己买的商业医疗险，记得看清楚保险条款。如果不清楚哪些情况不赔，一定要问清楚。万一出了事保险公司找理由拒赔，别忘了有《保险法》第十七条撑腰——没告诉你的免责条款，对你无效。
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【案例来源】
人民法院案例库入库案例：仇某诉某保险公司人身保险合同纠纷案
入库编号：2024-08-2-334-002
判决书文号：(2018)鲁0181民初8656号（一审） / (2019)鲁01民终10882号（二审） 山东省济南市章丘区人民法院 / 济南市中级人民法院
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