医药代表篡改基因报告骗医保，是否构成诈骗罪？

医药代表篡改基因报告骗医保，是否构成诈骗罪？

本文为法律科普，案例来源于《人民司法》，人物已做脱敏处理。

裁判要旨

医药代表为了拿销售提成，篡改患者的基因检测报告，让原本不符合医保报销条件的患者通过医保报销药品费用，这种行为构成诈骗罪。即使医药代表本人只拿了一点点提成，而患者是主要获利人，也不影响诈骗罪的成立。诈骗金额按医保基金的实际损失计算，医药代表要全额退赔。如果医药代表获利少、认罪好、主动全额退赔，法院可以对他从宽处理。

案情简介

被告人高某是一家医药公司的医药代表。2020年8月至2021年2月，高某明知国家对肺癌用药的医保政策，却为了多拿业绩奖金，和他人一起伪造患者的基因检测阳性结果，让患者通过医保报销开药。结果，医保基金因此多支付了85150.36元。2022年8月10日，高某被抓获，公安机关扣押了他的手机。高某后来退赔了全部损失。法院认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，罚金1万元。

律师解读

这个案子涉及一种新型的医保诈骗模式，有几个关键点值得注意：

第一，诈骗罪的成立不要求行为人本人直接拿到钱。传统诈骗中，通常是骗子骗到钱自己花。但这个案子里，医药代表高某只拿了一点提成，大部分好处是患者得到的。法院认为，只要行为人的欺骗行为导致医保基金损失，而且他主观上想通过这种方式非法获利（哪怕只拿提成），就构成诈骗罪。行为人和获利人可以不是同一个人。

第二，诈骗金额按医保基金的实际损失算，而不是按行为人的获利算。高某虽然只拿了少量提成，但他要对医保基金损失的85150.36元承担全部退赔责任。这是因为诈骗罪保护的是被害人的财产权，医保基金被多付了多少钱，就是多少损失。

第三，认罪退赔可以从宽。高某获利少、认罪态度好、主动退赔全部损失，法院因此对他较大幅度地从轻处罚，判了9个月。这说明，如果涉案人员能及时认罪、退赔，法律会给予宽大处理的机会。

王德林律师提示：

医药代表和医护人员要特别注意，不要为了业绩或提成去伪造病历、检测报告等材料骗取医保基金。一旦被查，不仅面临刑事责任，还要全额退赔。如果已经涉及类似问题，建议尽早认罪、主动退赔，争取从宽处理。在文山地区，我们也处理过多起类似案件，及时委托专业律师介入，对案件结果有很大帮助。

来源：《人民司法》2024年第09期

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

专业领域：企业法律顾问、交通事故纠纷、保险纠纷、建设工程纠纷、医疗纠纷、劳动争议

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