买了重疾险，得了癫痫却被拒赔，法院怎么判

买了重疾险，得了癫痫却被拒赔，法院怎么判

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2016年8月，景某为郭某在网上投保了一份“健康无忧青少年保重大疾病保险”，保额30万元。保险条款中明确将“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”列为免责事项，并特别加粗加黑提示。条款还约定，疾病分类依据世界卫生组织的《疾病和健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来确定。

2020年9月，郭某因癫痫接受了开颅手术，医院诊断为“症状性癫痫（继发性癫痫），局灶性皮层发育不良”。出院后，郭某向保险公司申请重大疾病理赔。保险公司却出具《理赔决定通知书》，认为郭某的癫痫是由“局灶性皮质发育不良”这种先天性畸形引起的，属于合同约定的免责范围，因此拒绝赔付。

郭某不服，将保险公司告上法庭。诉讼中，双方对“局灶性皮质发育不良”是否属于ICD-10中的先天性畸形存在争议。经双方同意，法院委托一名医学专家作为专家辅助人出庭，就这一专业问题作出说明。

法院怎么判

法院审理后，驳回了郭某的全部诉讼请求。案件经过二审，维持原判。

法院认为，本案有两个关键问题：

一是保险公司是否对免责条款尽到了提示说明义务。法院查明，保险合同中关于“遗传性疾病、先天性畸形”等免责条款已经用加粗、加黑的方式标注，足以引起投保人注意。同时，保险公司在电话回访中，保险经纪人已对免责条款进行说明，投保人景某明确回复“清楚”，未提出异议。因此，法院认定保险公司已经履行了提示和说明义务，免责条款对投保人生效。

二是郭某所患疾病是否属于保险应予理赔的重疾。法院认为，郭某所患的癫痫确实属于合同约定的“严重癫痫”。但是，根据医学专家的意见，郭某的癫痫是由“局灶性皮质发育不良”这种先天性畸形引起的。而“局灶性皮质发育不良”在ICD-10中属于“脑的其他先天性畸形”项下的疾病。因此，郭某的癫痫属于因先天性畸形引发的疾病，符合合同约定的免责情形，保险公司有权拒赔。

律师解读

这个案例对普通人购买重疾险有两点重要提醒：

一是仔细阅读免责条款。保险合同中的免责条款，尤其是加粗、加黑的部分，一定要认真看。保险公司在电话回访中也会询问你是否了解，这时不要随口说“清楚”，如果有疑问一定要当场问清楚。一旦你确认了解，法院就会认定免责条款对你有效。

二是注意疾病分类标准。很多重疾险条款会引用ICD-10等医学分类标准来定义疾病。但医院诊断报告通常不会写明疾病对应的ICD-10编码。如果你所患疾病恰好属于免责范围（如先天性畸形引发的疾病），保险公司就可能拒赔。遇到这种情况，法院可能会请医学专家出庭作证，帮助判断疾病是否属于免责范围。

王德林律师提示：

购买重疾险前，建议您仔细阅读保险条款，特别是免责条款和疾病定义部分。如果对条款有疑问，可以要求保险公司工作人员书面解释，并保留好沟通记录。一旦发生理赔纠纷，及时咨询专业律师，评估诉讼风险。文山地区的当事人如果遇到类似问题，可以携带保险合同、诊断证明等材料，当面咨询律师，分析案件胜诉可能性。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市