投保时没问到的病史，保险公司能拒赔吗

投保时没问到的病史，保险公司能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2019年10月，汪某通过智能核保方式，向一家保险公司投保了一份百万医疗保险。在投保过程中，保险公司通过系统询问了汪某的病史，包括“女性生殖类系统疾病”和“血液、淋巴、结缔组织疾病”等。汪某如实告知了自己曾患有“子宫肌瘤”和“贫血”，并按照系统提示回答了相关问题，智能核保结论为“可以正常投保”。

2020年7月，汪某被确诊为乳腺癌，住院治疗共花费医疗费56378.09元，医保报销后个人自付30157.3元。汪某向保险公司申请理赔，保险公司却以汪某“未如实告知”为由，解除了保险合同并拒绝赔付。保险公司认为，汪某在投保时没有告知自己曾患有“卵巢脓肿”或“卵巢囊肿”，这属于隐瞒重要事实。

汪某不服，起诉到法院，要求保险公司按合同赔付医疗费并继续履行保险合同。

法院怎么判

法院审理后认为，投保人的如实告知义务，应以保险人的“询问”和投保人的“明知”为限。具体来说：

一是保险公司在投保询问中，并没有将“卵巢脓肿”或“卵巢囊肿”列为具体询问的疾病。汪某在投保时已经主动告知了“子宫肌瘤”，保险公司作为专业机构，完全有条件调取汪某的住院病历进行核实，但保险公司既没有自行核实，也没有进一步询问，就作出了承保决定。等到保险事故发生后再以“未如实告知”为由拒赔，有违公平原则。

二是“卵巢脓肿”和“卵巢囊肿”名称相似，但属于专业医学术语，普通公众难以区分。汪某主观上不存在故意隐瞒的恶意。而且，即使汪某告知了“卵巢囊肿”，根据智能核保规则，保险公司也不会因此拒绝承保，所以汪某是否告知这一情况，并不影响保险公司的承保决定。

综上，法院认定汪某不存在未如实告知的情形，保险公司拒赔理由不成立。判决保险公司赔付汪某医疗费用保险金30157.3元及住院津贴20元。但因该保险合同是一年期短期合同，且已到期终止，汪某未在合同终止前申请续保，所以法院不支持汪某要求继续履行合同并承担续保责任的请求。

保险公司不服一审判决，提起上诉，但未在规定期限内预交上诉费，二审法院按自动撤回上诉处理，一审判决生效。

律师解读

这个案例对普通投保人来说，有两点非常重要的启示：

一是投保人的如实告知义务是有限的。根据法律规定，投保人只需要对保险公司“明确询问”的事项进行如实回答。如果保险公司没有问到，或者问得含糊不清，投保人就没有义务主动告知。保险公司作为专业机构，应当自己承担信息搜集和风险评估的责任，不能把全部核查义务都推给投保人。

二是判断投保人是否存在“故意隐瞒”，要看投保人是否“明知”且“故意”不告知。对于普通人来说，一些专业医学术语（如“卵巢脓肿”与“卵巢囊肿”）难以区分，不能苛求投保人具备医学专业知识。如果投保人主观上没有恶意，客观上也没有影响保险公司的承保决定，就不构成未如实告知。

王德林律师提示：

投保时，对于保险公司明确询问的疾病和症状，一定要如实回答，不要隐瞒。但如果保险公司没有问到，或者问得模糊不清，你不需要主动“坦白”所有病史。保险公司事后以“未告知”为由拒赔，往往难以得到法院支持。遇到类似纠纷，建议保留好投保时的询问记录、智能核保截图等证据，必要时咨询专业律师。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，可以携带保险合同、理赔通知书等材料，到律师事务所当面咨询，律师会帮你分析保险公司拒赔是否合法，以及如何维权。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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