买了商业护理险，骨折后生活不能自理，保险公司以“医生级别不够”拒赔，法院怎么判

买了商业护理险，骨折后生活不能自理，保险公司以“医生级别不够”拒赔，法院怎么判

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2015年8月，顾某向某保险公司购买了一份名为《和谐安赢财富计划（至尊版）》的保险产品，其中包含主险“和谐安赢一号护理保险”。该保险条款约定，如果被保险人因意外伤害导致进入“长期护理状态”，并且在180天的观察期结束后仍然处于该状态，保险公司将给付护理保险金。

条款对“长期护理状态”的定义是：经专科医师明确诊断，被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上：一是步行（室内平地行走）；二是进食（食物准备好后自己吃）；三是更衣（穿衣、脱衣、扣扣子等）；四是洗澡（沐浴或淋浴，包括进出浴缸）；五是如厕（自行使用厕所和控制大小便）；六是移动（从床上移动到座椅或轮椅）。条款还特别要求，出具诊断的医师必须是“具有主任级专业技术资格的医师”。

2019年8月，顾某不慎摔倒，导致右股骨粗隆下骨折，住院治疗。出院时，主治医生冯医生在病历中写明“需要长期护理并康复训练”。此后，顾某多次复查，冯医生于2020年1月出具病历，明确表示顾某在骨折愈合期间，无法独立完成步行、更衣、洗澡、如厕这四项活动。冯医生是副主任医师，并非“主任医师”。

顾某向保险公司申请理赔，保险公司却拒绝赔付，理由是：一是顾某的骨折是暂时性损伤，不符合“长期护理状态”要求的持续性和永久性；二是冯医生是副主任医师，不是合同约定的“主任级医师”，其诊断无效；三是认为应该委托司法鉴定机构重新鉴定。

法院怎么判

法院经审理后认为，本案的争议焦点是：顾某是否符合主险合同约定的“长期护理状态”。

关于“主任级医师”的理解，法院指出，保险条款是保险公司提供的格式条款。当双方对条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释。顾某认为“主任级”包括主任医师和副主任医师，而保险公司认为仅指“主任医师”。法院采纳了顾某的解释，认定冯医生作为副主任医师，属于“主任级别”，其诊断符合合同约定。

关于是否需要司法鉴定，法院认为，顾某已经提供了主治医生的诊断，并且医生出庭作证，对顾某无法完成的四项日常活动作出了具体合理的解释，这已经尽到了初步的举证责任。保险公司如果认为诊断有误，应当提供反证，但保险公司未能提供任何证据。因此，法院不同意保险公司的鉴定申请。

最终，法院判决保险公司向顾某支付保险金78505.86元。二审法院维持了原判。

律师解读

这个案例对普通消费者有几点重要启示：

一是关于“长期护理状态”的认定标准。商业护理险的条款往往比较笼统，只列出六项日常活动，没有具体的量化标准。法院认为，只要被保险人提供的证据基本符合条款的字面约定，就应认定其尽到了举证责任。保险公司如果认为不符合，需要自己拿出证据来反驳。

二是关于“医师”的资质要求。保险条款中“主任级医师”的表述存在歧义，法院适用了“疑义利益解释原则”，即格式条款有两种以上解释时，选择对被保险人有利的解释。这意味着，保险公司不能随意用模糊的条款来限制被保险人的权利。

三是关于举证责任的分配。被保险人作为普通民众，只需提供“所能提供”的证据，比如医生的诊断、病历等。如果保险公司对诊断有异议，应当主动申请鉴定并承担相应的费用和后果。如果鉴定标准不明确，或者无法启动鉴定，不利后果应由保险公司承担。

王德林律师提示：

购买商业护理险时，要仔细阅读保险条款，特别是对“长期护理状态”的定义和诊断要求。如果发生意外需要理赔，务必保留好所有病历、诊断证明，并让主治医生尽可能详细地说明无法完成的日常活动项目。如果保险公司以“医生级别不够”或“需要重新鉴定”为由拒赔，不要轻易放弃，可以依据本案的裁判规则，主张格式条款应作有利于被保险人的解释，并要求保险公司承担举证责任。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议咨询专业律师，评估是否可以通过诉讼维护自身权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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