投保前就有的病，保险公司能拒赔吗

投保前就有的病，保险公司能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2008年，尤某被查出患有肝内多发血管瘤。2018年，她的丈夫王某为她投保了一份重大疾病保险。合同约定，在保险期间内，如果尤某“初次患合同所列的轻症疾病”，保险公司将额外赔付保险金额的25%，并豁免后续保费。其中一项轻症疾病是“肝脏手术”，具体指“为治疗肝脏肿瘤、肝内胆管结石、肝脓肿、肝包虫病等疾病而实际实施的肝脏部分切除术”。合同还特别注明，对于投保前已经出现的疾病症状或所患的疾病，保险公司不承担责任。

2020年7月，尤某因肝血管瘤在上海某医院做了“右半肝切除+胆囊切除”手术。术后，她向保险公司申请理赔，认为自己的手术符合“肝脏手术”的轻症标准。但保险公司拒绝赔付，理由是尤某在投保前已经患有肝血管瘤，不属于保险期内“初次患病”的情形，因此不在保险责任范围内。尤某不服，将保险公司告上法庭，要求赔付轻症疾病保险金6250元并豁免保费。

法院怎么判

一审法院（无锡市梁溪区人民法院）认为，根据合同条款，投保前的病症不属于保险责任。尤某在投保前已患有肝血管瘤，不构成保险事故，因此驳回了尤某的全部诉讼请求。

尤某不服，提起上诉。二审法院（无锡市中级人民法院）则推翻了这一判决。法院认为，对“初次患合同所列轻症疾病”的理解，必须结合保险条款中关于保险责任、初次患病条件以及具体疾病诊断标准来综合判断。也就是说，投保前所患的疾病，只有符合保险条款中轻症疾病的诊断标准，保险公司才能以“不是初次患病”为由拒赔。本案中，尤某投保前虽然有肝血管瘤，但该病并不符合“肝脏手术”的理赔标准，直到她做了手术，才满足条件。因此，保险责任已经成立。

此外，法院还指出，即使投保人王某在投保时没有如实告知尤某的病史，保险公司也没有在知道这一情况后的30天内或合同成立后2年内行使合同解除权。既然保险公司没有解除合同，就不能仅以未如实告知为由拒绝赔付。最终，二审法院判决保险公司向尤某支付轻症疾病保险金6250元并豁免相应保费。

律师解读

这个案例对普通人购买重大疾病保险有两点重要启示：

一是“初次患病”不等于“以前没得过任何病”。 保险公司常以“投保前就有病”为由拒赔，但法院明确：只有投保前所患的疾病，符合合同约定的轻症或重疾诊断标准，才能算作“既往症”并拒赔。如果只是有某个病，但没达到理赔条件，后来病情发展才符合标准，保险公司不能随意拒赔。

二是保险公司如果发现投保人未如实告知，必须在法定期限内行使合同解除权。 根据《保险法》规定，保险公司在知道解除事由后，有30天的时间决定是否解除合同；如果合同成立超过2年，保险公司就丧失了解除权。如果保险公司没有及时解除合同，就不能再以未如实告知为由拒赔。

王德林律师提示：

投保时，一定要如实回答保险公司的健康询问，不要隐瞒病史。如果保险公司在理赔时以“既往症”为由拒赔，不要轻易放弃。首先要看合同条款中“初次患病”的具体定义，判断自己投保前的病是否真的符合理赔标准。其次，要看保险公司是否在法定期限内行使了合同解除权。如果保险公司既没有解除合同，又拿“既往症”说事，很可能站不住脚。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，维护自己的合法权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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