保险合同中的“疾病释义”太苛刻，法院能推翻吗

保险合同中的“疾病释义”太苛刻，法院能推翻吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

温某与某保险公司广东分公司签订了一份重大疾病保险合同，合同于2019年10月18日生效，基本保额为20万元。合同约定，如果被保险人在等待期后确诊患上合同约定的轻症疾病，保险公司将按比例给付保险金。其中，合同第10.1.26条对“腔静脉过滤器植入术”的释义是：“指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。该释义内容在合同中没有任何加黑、加粗等突出显示。

2020年2月，温某因“左下肢浮肿2天”住院，被诊断为左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠。医院告知，因温某怀孕，不宜进行溶栓及滤器植入，但存在肺栓塞风险，可能危及生命。温某随后转院，医生认为有手术指征，温某在沟通后决定放弃胎儿，接受了“下腔静脉滤器植入术”等手术治疗。

术后，温某向保险公司申请理赔。保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付。温某于是起诉到法院。

法院怎么判

一审法院认为，根据合同释义，“腔静脉过滤器植入术”要求有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效的前提，温某的情况不符合这一条件，因此判决驳回温某的全部诉讼请求。

温某不服，提起上诉。二审法院（广东省广州市中级人民法院）审理后认为：

一是“腔静脉过滤器植入术”属于合同承保的轻症疾病范围，但疾病释义将其限定为“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”才可理赔，这极大地限缩了该疾病的理赔范围。

二是肺栓塞致死率很高，温某接受手术具有必要性和正当性。该释义条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或减轻了保险公司的保险责任，应视为免责条款。

三是保险公司未就该释义条款向投保人履行提示和说明义务。合同中没有突出显示，保险公司也未对概念、内容和法律后果作出常人能理解的解释说明。因此，该释义条款不成为合同内容，对温某不发生效力。

最终，二审法院判决：保险公司向温某支付保险金700元（按比例计算），豁免温某确诊日后各期保险费，并退还已交纳的第二期保险费5350元。

律师解读

这个案例的核心问题是：保险合同中的“疾病释义”条款，如果过于苛刻，是否属于“免责条款”？

很多保险合同对疾病的定义非常严格，比如要求某种手术必须在特定条件下才能理赔。这种释义实际上缩小了保险范围，让投保人以为能赔的疾病，实际上赔不了。法院认为，这种条款如果背离一般人的通常认知和通行的医学标准，就应视为免责条款。保险公司必须对此进行明确提示和说明，否则该条款对投保人不产生效力。

对普通消费者来说，投保时要注意：

一是仔细阅读合同中对疾病的“释义”部分，看是否设置了不合理的限制条件。

二是如果保险公司没有对这类条款进行加粗、加黑或特别说明，可以主张该条款无效。

三是如果发生理赔纠纷，不要轻易放弃，法院会审查条款是否公平合理。

王德林律师提示：

购买重大疾病保险时，不要只看病种名称，更要关注每个病种的“释义”内容。如果释义条款过于苛刻，比如要求必须满足特定条件才能理赔，这可能属于“隐形免责条款”。投保人有权要求保险公司对这类条款进行明确解释。如果保险公司未尽到提示说明义务，该条款可能不生效。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议保留好保险合同、投保流程截图、沟通记录等证据，及时咨询专业律师，维护自身合法权益。

---

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

邮箱：418537189@qq.com

地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市