保险公司代理人说能赔，最后却不赔，法院怎么判

保险公司代理人说能赔，最后却不赔，法院怎么判

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2018年4月，朱某的妻子陈某通过保险代理人卢某，为朱某购买了一份一年期医疗保险。保单生效后，朱某又续保了两次。2020年9月，朱某因白癜风疾病需要住院治疗。入院前，他特意打电话给保险代理人卢某，询问自己准备去的这家医院是否属于保险公司认可的理赔医院。卢某因为知道之前有其他患白癜风的客户在这家医院治疗并获得理赔，就明确告诉朱某：去这家医院治疗，可以理赔。朱某这才放心住院，治疗3天，花费医疗费2519.3元。出院后，朱某向保险公司申请理赔，但保险公司却以“本次出险不属于条款约定的保险责任范围”为由，拒绝赔付。朱某于是起诉到法院，要求保险公司支付医疗保险金及利息。

法院怎么判

法院审理后认为，保险合同合法有效，双方都应遵守。本案有两个关键问题：一是朱某就诊的医院是否属于保险合同的理赔范围；二是朱某在就诊时，是否有义务自己去审查医院的等级和资质。

关于第一个问题，保险合同虽然写明了“认可的医院”是“二级合格或以上的定点医院”，但并没有对哪些医院符合这个标准进行明确说明和列举。医院的等级和资质属于非常专业的医疗卫生行政管理知识，普通老百姓很难凭一句简单的描述就判断出来。保险公司在签合同时有义务向投保人解释清楚，但保险公司没有做到。

关于第二个问题，朱某在住院前已经主动打电话向保险公司的代理人卢某询问，卢某明确答复可以理赔。朱某是基于保险公司代理人的肯定答复才去住院的。无论这家医院实际上是否符合合同约定，保险公司的肯定性答复都让朱某有理由相信这家医院是保险公司认可的。因此，法院认定朱某已经尽到了审查义务。

最终，法院判决保险公司向朱某支付医疗保险金16836.98元，驳回了朱某关于利息的请求。双方均未上诉，判决生效。

律师解读

这个案例对普通人有很强的警示意义。保险公司在合同中关于“认可医院”的条款，虽然不在“责任免除”章节里，但实际上直接决定了你能不能拿到理赔款，所以它本质上属于免责条款。根据《保险法》的规定，对于免责条款，保险公司必须在投保单、保险单上作出足以引起你注意的提示，并且要向你进行明确说明。如果保险公司没有做到，这个条款对你就不产生法律效力。

另外，本案中保险代理人卢某的肯定性答复，是法院判决的关键。保险公司作为专业机构，其代理人的答复比你自己上网查要更准确、更可靠。你基于代理人的答复去就医，是合情合理的。保险公司不能事后反悔，说“你当时应该自己查清楚”。

王德林律师提示：

购买保险后，如果对就诊医院是否属于理赔范围拿不准，最稳妥的做法是：一是仔细阅读保险合同中对“认可医院”的描述，但不要只看字面意思，因为专业术语可能很难理解；二是直接拨打保险公司的官方客服电话进行录音确认，或者要求保险代理人出具书面承诺；三是如果代理人给了肯定答复，尽量保留聊天记录、通话录音等证据。本案中朱某的做法值得借鉴，他在入院前主动打电话询问，这为他后续维权提供了有力支持。

如果您在文山地区遇到类似保险理赔纠纷，建议及时咨询专业律师，避免因自行判断而错过理赔机会。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市