司法鉴定与保险合同标准不同，还能理赔吗

司法鉴定与保险合同标准不同，还能理赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

王某在工地拆模板时滑倒受伤。他先起诉了劳务公司和包工头要求赔偿，法院委托医院做了司法鉴定，鉴定意见认定王某构成十级伤残，法院据此判决劳务公司等人赔偿王某15万余元。

因为王某所在的开发公司曾为他在保险公司购买了建筑工程施工人员人身意外伤害保险，王某拿着这份司法鉴定意见，又起诉保险公司，要求赔偿保险金8万元。

保险公司却拒绝赔付，理由是：保险合同明确约定，被保险人受伤后，必须在事故发生之日起180天内，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残鉴定，才能理赔。而王某提交的司法鉴定意见，是依据《人体损伤致残程度分级》作出的，不符合合同约定的鉴定标准。而且，现在再按保险公司标准重新鉴定，也已经超过了180天的期限。

法院怎么判

一审法院认为，王某没有按照合同约定提供符合标准的鉴定书，判决驳回王某的诉讼请求。

王某不服，提起上诉。二审法院审理后，改判保险公司赔偿王某5万元。

二审法院认为：虽然司法鉴定依据的标准与保险合同约定的标准不同，但经过比对，司法鉴定依据的《人体损伤致残程度分级》在王某受伤部位认定十级伤残的标准，比保险合同约定的《行业标准》更严格。也就是说，同一伤情，在更严格的标准下都能被认定为十级伤残，那么在更宽松的标准下，必然也能认定为十级伤残。因此，保险公司以鉴定标准不一致为由拒绝赔付，法院不予支持。

律师解读

这个案例对普通人，特别是建筑工人和经常购买意外险的人，有重要的参考价值。核心问题在于：当司法鉴定（用于打官司）和保险合同要求的鉴定标准不同时，能不能用司法鉴定的结果去理赔？

法院给出了肯定的答案，主要基于三点：

一是两种鉴定使用的资料相同。司法鉴定和保险公司要求的鉴定，都是依据伤者的病案资料、影像学资料等作出的，基础材料一致。本案中，司法鉴定已经被法院生效判决采用，可以作为合法证据使用。

二是司法鉴定标准更严格。本案中，司法鉴定依据的《人体损伤致残程度分级》要求受伤部位功能丧失25%以上才能构成十级伤残，而保险合同约定的《行业标准》只要求功能部分丧失即可。既然更严格的标准都达到了，更宽松的标准自然也能达到。所以，即使重新按保险公司标准鉴定，结果也是一样的。

三是减少讼累。保险公司作为专业机构，明知两种鉴定标准的关系，却仍以标准不一致为由拒赔，让伤者再去重新鉴定，既增加成本，也浪费司法资源。法院直接认定司法鉴定意见有效，一次性解决争议，对同类案件有示范作用。

王德林律师提示：

如果您购买了意外伤害保险，受伤后需要理赔，请注意以下几点：

一是仔细阅读保险合同，了解理赔所需的鉴定标准和提交期限。通常合同会要求在一定时间内（如180天）按特定标准（如《行业标准》）进行鉴定。

二是如果已经通过诉讼获得了司法鉴定意见，且该鉴定标准不低于保险合同约定的标准，您可以尝试直接以该鉴定意见向保险公司理赔。如果保险公司拒绝，可以起诉要求法院认定。

三是保留好所有病案资料、影像学资料和鉴定报告，这些是理赔的关键证据。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议咨询专业律师，结合具体合同条款和伤情情况，判断是否可以直接使用司法鉴定意见进行理赔。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

邮箱：418537189@qq.com

地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市