被保险人死亡原因无法查明，保险公司该赔多少

被保险人死亡原因无法查明，保险公司该赔多少

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

刘甲在某科技公司工作，公司为他投保了团体意外伤害保险，保额30万元。2019年6月12日深夜，刘甲在家中卫生间摔倒，邻居报警后，救护车赶到现场抢救，但刘甲最终抢救无效死亡。医院出具的诊断证明上写着“猝死”。

第二天，科技公司向保险公司报案。保险公司派人到现场勘查后，给科技公司发了一份《保险告知函》，建议对刘甲进行尸检以明确死亡原因，因为死因不明无法核定是否属于保险责任。但刘甲的家属没有申请尸检，2019年6月14日，刘甲的遗体就被火化安葬了。

之后，科技公司要求保险公司赔付意外身故保险金。保险公司认为，医院诊断是“猝死”，不属于意外伤害，拒绝赔付。科技公司又要求医院更改诊断，医院后来出具了两份不同的诊断证明，一份写着“1.猝死；2.脑外伤？”，另一份写着“突发性呼吸心跳骤停”。

刘甲的家属黄某、刘某、李某将保险公司告上法庭，要求赔付30万元保险金。

法院怎么判

法院审理后认为，刘甲的死亡原因无法查明。医院先后出具的三份诊断证明内容不一致，法院无法仅凭这些诊断确认死因。家属的证人证言也只是主观猜测，不能作为确定死因的依据。保险公司主张刘甲因疾病死亡，但也没有提供充分证据。因此，刘甲的死亡原因未经司法鉴定是无法查明的。

对于死因无法查明，各方都有责任。一是家属作为受益人，没有主动向保险公司申请理赔并沟通尸检事宜；二是科技公司是否及时将尸检要求告知家属，无法查清；三是保险公司虽然发了《保险告知函》，但没有直接送达家属，告知尸检的形式、内容和对象都存在瑕疵。

最终，法院适用比例赔偿原则，判决保险公司赔付保险金15万元，也就是保额的一半。二审法院维持了一审判决。

律师解读

这个案子涉及一个关键问题：当被保险人死亡原因无法查明，既不能确定是意外，也不能确定是疾病时，保险公司该不该赔？赔多少？

法院适用了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，也就是比例赔偿原则。简单说，就是当损失是由承保事故（意外）还是非承保事故（疾病）造成难以确定时，法院可以根据各方过错程度，按比例判决保险公司承担赔偿责任。

这个原则对普通人来说很重要。如果死因不明，保险公司不能简单以“不属于保险责任”为由拒赔。法院会综合考虑以下因素：

一是各方对死因无法查明是否存在过错。比如，家属是否及时申请尸检，保险公司是否尽到告知义务等。

二是是否存在保险责任表象。也就是说，事故发生时是否有意外伤害的可能，比如摔倒、外伤等。

三是举证责任的分配。保险公司如果主张被保险人自杀或疾病死亡，需要提供证据，否则可能承担不利后果。

王德林律师提示：

如果家人不幸发生意外身故，家属应当注意以下几点：

一是第一时间向保险公司报案，并保留好所有证据，包括医院诊断证明、报警记录、现场照片等。

二是如果保险公司建议尸检，家属应当慎重考虑。虽然尸检可能带来情感上的痛苦，但这是查明死因、确定保险责任的关键。如果拒绝尸检导致死因无法查明，家属可能承担不利后果。

三是不要急于火化遗体。在死因未明确之前，火化会丧失查明死因的机会，可能导致无法获得保险理赔。

四是如果保险公司拒赔，家属可以起诉到法院。法院会根据各方过错程度，适用比例赔偿原则，判决保险公司承担相应责任。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免因错过尸检时机或证据灭失而影响理赔。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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