在家猝死算不算意外险，保险公司该不该赔

在家猝死算不算意外险，保险公司该不该赔

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2020年8月7日上午8点40分左右，王某在家中突然摔倒昏迷，经抢救无效后猝死。王某生前通过人力资源公司投保了一份雇主责任险，该保险附加了24小时意外险条款。王某的家属左甲、左乙、尹某认为，王某的猝死属于意外事故，保险公司应当赔付保险金50万元。但保险公司认为，猝死属于疾病范畴，不在意外险的赔付范围内，拒绝赔偿。人力资源公司作为雇主，也认为自己没有赔偿义务。家属无奈之下，将保险公司和人力资源公司告上法庭。

法院怎么判

福建省宁德市蕉城区人民法院审理后认为：

一是案涉保险合同中的“意外事故”没有明确解释，而猝死是突发的、非本意的，符合普通人对“意外事故”的通常理解，应当属于意外险的保险事故。

二是家属已经提供了居民死亡医学证明，证明王某是猝死，并按时向保险公司报了险。保险公司在没有要求补充材料或进行尸检的情况下，直接以“猝死就是疾病死亡”为由拒赔，没有尽到调查和通知义务。

三是猝死只是一种死亡表现形式，不等于病理性死亡。保险公司主张王某是疾病致死，但无法提供证据证明王某生前有疾病，也没有要求尸检查明死因，应当承担举证不能的不利后果。

最终，法院判决保险公司向家属支付保险金5000元（注：实际赔付金额依据合同约定，本案中家属主张50万但法院支持了部分金额），驳回了其他诉讼请求。二审法院维持了一审判决。

律师解读

这个案例对普通人来说，有几点值得注意：

一是猝死不等于疾病死亡。很多人以为猝死就是心脏病发作，属于疾病，但法律上，猝死只是死亡的一种表现，原因可能是疾病，也可能是非疾病（如过度劳累、情绪激动等）。保险公司不能仅凭“猝死”二字就认定是疾病而拒赔。

二是举证责任在保险公司。家属只需要提供初步证据（如死亡证明、报险记录）证明发生了保险事故。如果保险公司想以“疾病”为由免责，必须自己拿出证据，比如要求尸检、调取病历等。如果保险公司不积极调查，导致死因无法查明，就要承担败诉后果。

三是格式条款的有利解释规则。保险合同是保险公司提供的格式合同，如果条款有歧义，法院会作出对保险公司不利的解释。本案中，保险公司没有明确“意外事故”是否包括猝死，法院就按照普通人的理解，认定猝死属于意外。

王德林律师提示：

如果您或家人购买了意外险、雇主责任险等含有意外保障的保险，遇到猝死情况，家属应当做到：一是第一时间向保险公司报险，保留好死亡证明、报警记录等材料；二是不要轻易同意火化或埋葬，尽量要求尸检以查明死因，避免保险公司以“死因不明”为由拒赔；三是如果保险公司拒赔，可以要求其出具书面拒赔通知，并说明理由。如果保险公司没有要求补充材料或调查就直接拒赔，家属可以起诉维权。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议咨询专业律师，避免因证据不足或错过时效而无法获得赔偿。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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