得了主动脉夹层，保险公司说这不属于重大疾病，能赔吗

得了主动脉夹层，保险公司说这不属于重大疾病，能赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2020年11月，蔡某投保了一份水滴成人重疾险，保障期间为2020年11月20日至2021年11月20日，重大疾病保险金20万元，轻症保险金2万元。2021年9月19日，蔡某被医院确诊为胸腹主动脉夹层B型，并于9月25日接受了胸腹主动脉瘤腔内隔绝术和胸主动脉造影术，治疗后好转出院。

保险条款中约定“主动脉夹层瘤”属于重大疾病，蔡某据此向保险公司申请理赔。但保险公司认为，蔡某所患的是“主动脉夹层B型”，不是“主动脉夹层瘤”，属于轻症，只同意按轻症赔付2万元，并已经支付了这笔钱。蔡某不服，起诉到法院要求按重大疾病赔付20万元。

法院怎么判

一审法院（浙江省新昌县人民法院）认为：

一是从医学定义上看，主动脉夹层B型是指主动脉内膜破裂，血液进入主动脉壁中层形成真腔和假腔；主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性异常扩张。而保险条款对主动脉夹层瘤的定义是“主动脉内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤，并有必要进行紧急修补手术”。两者在发病机理上高度相似。

二是根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。既然保险条款没有明确排除主动脉夹层，就应当按有利于蔡某的理解，认定其属于重大疾病。

一审判决：保险公司赔付蔡某重大疾病保险金20万元，扣除已支付的2万元，还需支付18万元。

保险公司不服，提起上诉。二审法院（浙江省绍兴市中级人民法院）认为：

人身保险合同中的专业术语，应以普通人的一般理解为准。当双方对格式条款理解有歧义时，应作出不利于提供条款一方（即保险公司）的解释。本案中，蔡某所患的主动脉夹层B型与保险条款中的主动脉夹层瘤在医学定义、发病机理上相似，且保险条款未明确排除主动脉夹层。因此，一审判决正确，驳回上诉，维持原判。

律师解读

这个案例的核心争议是：保险条款中的疾病名称和实际诊断名称不完全一致，保险公司能否以此为由拒赔？

法院给出了明确的答案：不能。理由主要有两点：

一是医学实质重于文字形式。主动脉夹层和主动脉夹层瘤在发病机理上基本一致，都是主动脉内膜破裂导致血液进入血管壁形成夹层，都需要紧急手术。保险公司不能因为名称差一个字就否定疾病的实质。

二是格式条款的不利解释规则。保险合同是保险公司单方制定的格式合同，普通投保人很难完全理解其中复杂的医学定义。当条款存在歧义时，法律要求按照普通人的理解，并作出有利于被保险人的解释。

这个规则对普通人有重要的保护作用。很多保险纠纷中，保险公司会利用专业术语的细微差别来拒赔，但法院会从实质出发，保护投保人的合理期待。

王德林律师提示：

购买重疾险时，要注意以下三点：

一是仔细阅读保险条款中的疾病定义，特别是重大疾病和轻症的区分标准。如果发现某些疾病的定义过于狭窄或模糊，可以要求保险公司书面说明。

二是如果被确诊的疾病名称与保险条款不完全一致，不要轻易放弃理赔。可以收集病历、诊断证明、手术记录等材料，证明疾病的实质符合保险条款的保障范围。

三是如果保险公司以名称不符为由拒赔，可以依据《保险法》第三十条主张格式条款的不利解释规则，要求法院按有利于自己的方式解释条款。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，收集好所有医疗和保险材料，通过法律途径维护自身权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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