得了交界性肿瘤，重疾险赔不赔

得了交界性肿瘤，重疾险赔不赔

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2019年5月，曹某为自己投保了一份重大疾病保险，保额20万元，保险期限为终身。曹某支付了保费，保险公司出具了合同和电子投保单，曹某在相关文件上签了字。

2021年3月，曹某因下腹包块到北京某医院住院，被诊断为“右侧卵巢交界性子宫内膜样肿瘤”，并接受了右侧附件切除手术。术后病理显示，肿瘤局部有癌变伴间质浸润，部分腺体有桑葚样鳞状细胞化生。

曹某向保险公司申请理赔，保险公司以“此次事故不属于保险责任”为由拒赔，但合同继续有效。曹某于是起诉到法院。

法院怎么判

一审法院（河北省定州市人民法院）认为：

一是保险合同对恶性肿瘤采用“定义+排除”的方式解释，定义部分没有提到交界性肿瘤与恶性肿瘤的区别，排除部分也没有把交界性肿瘤排除在外。

二是曹某所患肿瘤的病理特征介于良性和恶性之间，病理结果中的“局部可疑癌变伴间质浸润”以及手术方式，都说明肿瘤有潜在恶性倾向。

三是双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤存在争议，根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”，应当作出有利于被保险人的解释。而且保险公司没有证据证明已就交界性肿瘤和恶性肿瘤的区别向曹某进行过明确说明。

因此，法院判决保险公司支付20万元重大疾病保险金，并返还曹某在确诊后缴纳的保险费10120元。

保险公司不服，提起上诉。二审法院（河北省保定市中级人民法院）认为，保险公司没有就“恶性肿瘤”和“交界性肿瘤”的差异进行阐述，在没有明确告知“交界性肿瘤”不予赔偿的情况下，不能要求普通投保人自己区分这两种概念。二审判决驳回上诉，维持原判。

律师解读

本案的核心争议是：交界性肿瘤是否属于重大疾病保险中的“恶性肿瘤”？

从普通人角度看，交界性肿瘤的病理特征介于良性和恶性之间，有潜在恶变风险。保险公司在合同条款中只列出了恶性肿瘤的定义和几种排除情形，但没有明确说明交界性肿瘤不在保障范围内。这种情况下，普通投保人很难自行判断交界性肿瘤是否属于“恶性肿瘤”。

法院适用了《保险法》第三十条的“不利解释原则”。该原则规定，当保险合同条款有争议时，应先按通常理解解释；如果仍有两种以上解释，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对条款理解存在分歧，法院认定交界性肿瘤属于重大疾病范围，保险公司应当赔付。

需要特别注意的是，不利解释原则的适用有前提：必须先按通常理解解释，只有得出非唯一解释时才能适用。法院在适用时，还会结合文义、目的、整体解释等方法，防止投保人利用投机心理骗取保险金。

王德林律师提示：

一是购买重疾险时，仔细阅读合同中对“重大疾病”的定义和排除条款，特别是对恶性肿瘤、交界性肿瘤等专业术语的说明。如果保险公司没有明确解释，可以要求其书面说明。

二是如果被诊断出交界性肿瘤或其他介于良恶性之间的疾病，不要轻易放弃理赔。保险公司拒赔时，可以依据合同条款和医学诊断，主张适用不利解释原则。

三是保留好所有病历、诊断证明、病理报告、保险合同、投保单等材料，这些是维权的重要证据。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议咨询专业律师，评估理赔可行性，必要时通过诉讼维护自身权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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