体检发现小毛病没告知，保险公司能拒赔吗

体检发现小毛病没告知，保险公司能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院2024年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2019年9月，朱某甲在体检中发现血脂异常、肝功能异常、乳腺结节、乳腺增生等问题。同年12月，经哥哥朱某（保险公司业务员）介绍，朱某甲通过手机APP投保了一份重大疾病保险（保额20万元）和一份医疗保险（保额400万元），并按时缴纳保费。

2021年1月，朱某甲因右乳肿胀被确诊为浸润性导管癌（乳腺癌），住院治疗花费了住院费2.2万余元、门诊费9.3万余元。朱某甲向保险公司申请理赔，但保险公司却在2021年3月作出《解约合同及拒赔通知书》，理由是朱某甲投保时“未如实告知”体检异常情况，决定解除合同、拒绝赔付。

法院怎么判

一审法院（湖南省临湘市人民法院）审理后认为：保险公司在投保单中设置的“健康告知事项”第十三条（女性告知）仅询问怀孕、妇科疾病、异常出血或下腹部手术等，并未明确要求告知“血脂异常、肝功能异常、乳腺结节、乳腺增生”这类常见问题。因此，朱某甲没有违反如实告知义务，保险公司拒赔理由不成立，应按照合同约定赔付。

法院判决保险公司赔付朱某甲保险金合计278714.35元（其中住院费全额理赔22714.6元，门诊费按60%理赔55999.75元，加上重大疾病保险金20万元），并继续承保重大疾病保险、豁免后续保费。

保险公司不服，提起上诉。二审法院（湖南省岳阳市中级人民法院）维持原判。二审法院特别指出：保险公司在投保单中关于“两年内体检结果异常”“曾患恶性肿瘤、结节、肿块”等健康告知事项，属于与投保人有重大利害关系的格式条款，但保险公司未以突出字体或颜色进行提示，也未向朱某甲作出解释说明。朱某甲的体检问题属于常见妇科病，通常不会成为拒保条件，其未注意到这些条款既非故意也无重大过失。因此，保险公司不能以“未如实告知”为由拒赔。

律师解读

这个案例对普通人有三个重要启示：

一是保险公司对免责条款有“主动说明”义务。 根据《民法典》第496条，保险公司使用格式条款订立合同时，对免除或减轻自身责任的条款，必须采取合理方式（如加粗、标红、下划线等）提醒投保人注意，并按投保人要求进行说明。如果保险公司没有做到，投保人可以主张该条款不成为合同内容。本案中，健康告知事项没有突出标记，保险公司也没有电话或书面解释，因此法院认定该条款对朱某甲不产生约束力。

二是“未如实告知”不等于“故意隐瞒”。 法律要求投保人如实告知，但前提是保险公司明确询问了相关事项。如果询问内容模糊、不具体，或者属于一般常见病（如轻度乳腺增生、血脂偏高），投保人没有主动告知，不构成违反告知义务。法院认为，朱某甲的体检问题属于“一般的妇科常见病”，不会影响保险公司承保决定，因此不构成故意或重大过失。

三是网络投保更要仔细看“健康告知”。 随着线上投保越来越普遍，投保人往往在手机上一键勾选“是/否”，容易忽略关键条款。但法律保护的是“保险公司尽到提示说明义务”的情况。如果保险公司没有用醒目方式提醒，投保人即使勾选了“否”，也可能不被认定为违反告知义务。但反过来，如果保险公司尽到了提示义务（如加粗、弹窗确认、电话回访），投保人仍故意隐瞒，则可能面临拒赔风险。

王德林律师提示：

投保时，务必认真阅读“健康告知”部分，尤其是加粗、标红、带星号的条款。如果体检报告有异常，建议主动向保险公司咨询是否需要告知，并保留咨询记录（如截图、录音）。如果保险公司未对免责条款进行明确提示和说明，一旦发生理赔纠纷，可以主张该条款无效。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免因自行处理导致权益受损。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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