买了重疾险，得了甲状腺癌，保险公司却以“诊断不明确”拒赔，怎么办

买了重疾险，得了甲状腺癌，保险公司却以“诊断不明确”拒赔，怎么办

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2019年12月，胡某甲向某保险公司投保了一份终身重大疾病保险，基本保额10万元，每年保费4460元，缴费期限20年。合同约定，如果胡某甲首次确诊合同约定的重大疾病（包括恶性肿瘤），保险公司将赔付10万元，并豁免确诊后剩余各期的保费。

2021年3月，胡某甲体检发现甲状腺结节，随后到医院进一步检查。4月2日，细胞病理学报告显示“考虑甲状腺乳头状癌”，医生建议手术。4月22日，胡某甲接受了甲状腺根治手术，术中冰冻病理诊断“考虑微小滤泡型乳头状癌”，临床诊断为“甲状腺恶性肿瘤”。4月25日，出院记录明确诊断为“右微小滤泡型乳头状癌”。

然而，2021年7月，保险公司向胡某甲发出《理赔决定通知书》，称其病理报告诊断为“淋巴细胞性甲状腺炎”，不符合重大疾病理赔条件，拒绝赔付。胡某甲不服，起诉至法院。

法院怎么判

横琴粤澳深度合作区人民法院审理后认为：胡某甲的整个诊疗过程是连续的，从体检发现结节、病理诊断、手术到最终出院诊断，结论清晰明确，不存在逻辑矛盾。医院出具的《细胞病理学诊断报告》《病理学冰冻诊断书》以及出院记录等证据，已经形成完整的证据链，足以证明胡某甲所患疾病为甲状腺恶性肿瘤，符合合同约定的重大疾病理赔条件。

保险公司仅截取诊疗过程中某一阶段的病理报告部分文字，主张胡某甲的疾病不符合理赔条件，属于断章取义，法院不予采纳。保险公司申请对胡某甲的病变组织进行司法鉴定，但法院认为，病变部位已在手术中切除，留存的组织切片难以反映全面状态，且胡某甲不同意鉴定，因此鉴定申请被驳回。

最终，法院判决保险公司向胡某甲支付重大疾病保险金10万元，并豁免其自确诊之日（2021年4月25日）起至合同期满（2039年12月12日）期间的各期保险费。保险公司不服上诉，广东省珠海市中级人民法院二审驳回上诉，维持原判。

律师解读

这个案例对普通投保人有三个重要启示：

一是保险公司不能随意“断章取义”拒赔。重大疾病的诊断是一个连续、综合的过程，不同阶段的检查结果可能表述不同，但最终诊断结论才是关键。保险公司不能只挑对自己有利的某一份报告片段，就否定整个诊疗事实。

二是司法鉴定不是必须的。如果投保人提供的病历、诊断证明等证据已经形成完整的证据链，法院完全可以依据现有证据作出判决，不需要再进行司法鉴定。保险公司要求鉴定的目的，往往是为了拖延或增加理赔难度。

三是投保人要注意留存完整病历资料。从初诊、检查、手术到出院，所有病历、报告、诊断证明都要妥善保管。本案中，胡某甲正是因为保存了完整的诊疗记录，才形成了有力的证据链。

王德林律师提示：

购买重大疾病保险时，一是要仔细阅读合同条款，重点关注重大疾病的种类、赔付标准、免赔条款以及理赔所需的证明材料。二是发生疾病后，要第一时间按照合同约定的程序向保险公司报案，并收集所有相关的病历、诊断报告、手术记录等材料。三是如果保险公司无理拒赔，不要轻易放弃，可以寻求专业律师帮助，通过法律途径维护自身权益。

文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议咨询当地专业律师，结合具体案情和当地法院的裁判倾向，制定合理的维权方案。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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