投保时没告知的旧病史，保险公司两年后还能拒赔吗

投保时没告知的旧病史，保险公司两年后还能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2018年3月，龙某某因右侧自发性气胸、肺大泡等疾病住院手术，CT检查报告还提示“拟前纵脂肪瘤”。2019年5月，龙某某与某保险公司签订健康保险合同，投保时在健康告知中主动填写了“肺大泡、气胸”，并回答“单次发作、经保守治疗已痊愈6个月以上”。2020年11月，龙某某被确诊为“纵隔高分化型脂肪肉瘤”（恶性肿瘤），随后向保险公司申请理赔。保险公司以龙某某投保时未如实告知2018年CT报告中的“拟前纵脂肪瘤”为由，拒绝赔付。

法院怎么判

一审法院认为，龙某某住院8天，CT报告已提示“拟前纵脂肪瘤”，其称未获取报告、医生未告知，不符合常理，属于未履行如实告知义务。但保险公司在合同成立两年内未行使合同解除权，解除权已消灭，仍应承担保险责任。判决保险公司赔付37万余元及利息，合同继续有效。

二审法院维持原判，但理由不同。二审法院认为，龙某某提交了医院书面回复，证明2020年的恶性肿瘤与2018年的诊断无关联，属于新发疾病。龙某某作为普通人，医生未明确告知其有重大疾病风险，不应苛责其对专业医学表述有清楚认知。保险公司无证据证明龙某某有隐瞒故意，不宜认定其未履行如实告知义务。

律师解读

本案的核心争议是：投保人龙某某是否履行了如实告知义务？保险公司是否应承担理赔责任？

一是如实告知义务以保险人询问为限。投保人只需回答保险公司明确询问的问题，对询问范围之外的内容，不主动告知不构成隐瞒。本案中，保险公司询问了“肺大泡、气胸”等具体疾病，龙某某已如实回答。

二是投保人的认知水平影响告知义务的认定。对于不具备医学知识的普通人，法院会适当放宽标准，结合投保时间、发病原因等综合判断。如果投保人本身就是医务人员，因其对疾病有更高认知，法院会从严认定。本案中，龙某某是普通患者，医生未明确告知“拟前纵脂肪瘤”的风险，法院未认定其有隐瞒故意。

三是保险公司行使合同解除权有时间限制。根据《保险法》第十六条，保险公司知道解除事由后，应在30日内行使解除权；自合同成立之日起超过2年，保险公司不得解除合同。本案中，保险公司在合同成立2年后才提出拒赔，解除权已消灭，仍需承担保险责任。

王德林律师提示：

投保健康保险时，务必如实回答保险公司的健康询问，尤其是住院史、手术史、检查异常结果等。如果对医学表述不理解，可以要求保险工作人员解释清楚。同时，注意保留所有病历、检查报告等资料，以备理赔时证明自身无隐瞒故意。如果保险公司以未如实告知为由拒赔，要关注合同成立时间是否超过2年，超过2年保险公司一般不得解除合同。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免错过维权时机。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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