保险公司用更严格的伤残标准理赔，能少赔钱吗

保险公司用更严格的伤残标准理赔，能少赔钱吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

工程公司为员工投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，每人意外身故和残疾保额为100万元。保险条款中约定，如果发生意外事故，要按照《人身保险伤残评定标准及代码》来评定伤残等级，并根据等级对应的比例赔付保险金（一级100%，十级10%，每级相差10%）。

员工训某在工地安装梁板时跌倒受伤，被医院诊断为腓骨骨折、上肢关节损伤。当地人力资源和社会保障局认定该事故为工伤，劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》评定训某为伤残八级。

训某向保险公司申请理赔，但保险公司认为，应当按照合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定，而该标准评定的伤残等级通常比工伤标准更低，因此只愿意按更低的等级赔付。双方因此产生争议，诉至法院。

法院怎么判

法院审理后认为，本案的争议焦点在于保险公司应当依据哪个伤残标准进行理赔。

法院指出，保险公司在合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》，这个标准比《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》更严格，会导致被保险人获得的保险金更少。因此，该条款实质上减轻了保险公司的赔付责任，属于“免除或减轻保险人责任的条款”。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于这类条款，保险公司必须在投保时向投保人进行提示和明确说明。但本案中，保险公司没有证据证明其曾向投保人工程公司交付该标准，也没有证据证明其就标准的具体内容（如赔付比例计算方式）进行过说明。因此，法院认定该条款对投保人不具有约束力。

最终，法院采纳了劳动能力鉴定委员会出具的伤残八级鉴定结论，判决保险公司按八级伤残对应的比例（30%）向训某支付保险金30万元。保险公司不服上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

律师解读

这个案例对普通消费者有重要的启示意义。在人身意外伤害保险中，保险公司常常在合同里约定一个专门的伤残评定标准，比如《人身保险伤残评定标准及代码》。这个标准往往比国家通用的工伤伤残标准更严格，同样的伤情，按前者评出的等级可能更低，导致理赔金额大幅缩水。

法院在本案中明确了一个关键规则：如果保险公司约定的伤残标准会导致其赔付责任减轻，那么该条款就属于“免责条款”。保险公司必须对该条款履行两项义务：一是“提示”，即用加粗、加黑等醒目方式让投保人注意到该条款；二是“明确说明”，即向投保人解释该条款的具体内容和法律后果。如果保险公司没有做到，该条款就不发生法律效力，法院可以按照对投保人更有利的标准（如工伤标准）来判决理赔。

因此，消费者在购买保险时，不能只看保费和保额，还要仔细阅读合同中的伤残评定标准条款。如果发现标准过于严苛，或者保险公司没有主动解释，就要提高警惕。一旦发生理赔纠纷，可以主张保险公司未尽到提示和说明义务，要求按更合理的标准获得赔偿。

王德林律师提示：

购买人身意外伤害保险时，务必向保险公司索要并仔细阅读完整的保险条款，特别是关于伤残评定标准的部分。如果保险公司未对标准进行明确说明，或标准明显不合理，建议保留相关证据（如聊天记录、录音等）。发生事故后，如果保险公司以合同约定的标准为由拒绝足额理赔，可以依据《保险法》第十七条，主张该条款因未尽提示说明义务而无效，要求按国家通用的伤残标准（如工伤标准）计算赔偿。文山地区的当事人如果遇到类似问题，可以携带保险合同、鉴定报告等材料咨询专业律师，维护自身合法权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市