买了意外险，保险公司以“职业司机”为由拒赔，法院怎么判

买了意外险，保险公司以“职业司机”为由拒赔，法院怎么判

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2020年12月，郝某为其丈夫王某在保险公司投保了多份意外伤害保险。2021年6月，王某驾驶重型牵引车发生追尾事故，造成特重型颅脑损伤等严重伤害，经鉴定构成三处十级伤残，医疗费花费超过21万元。郝某和王某向保险公司申请理赔，但保险公司以投保人未如实告知王某是“职业司机”为由，拒绝赔付并解除合同、不退还保费。

法院怎么判

一审法院（山东省济宁市任城区人民法院）认为：保险合同中虽然约定了酒后驾驶、无证驾驶等免责情形，但并未将驾驶员职业列为拒保条件。即便职业是拒保条件，保险公司也未能证明其向投保人郝某履行了明确说明义务。而且，保险公司的业务员与郝某是同村邻居，对王某的职业状况应当有所了解。法院判决保险公司赔付意外伤残保险金和医疗费合计333307.87元。

二审法院（山东省济宁市中级人民法院）维持原判。法院进一步指出：保险合同中关于“职业司机”的条款属于格式条款，保险公司没有对该条款作出清晰定义，也没有证据证明其向投保人进行了说明。按照法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。从通常理解看，“职业司机”应限定为以客货运输为专职职业的人，仅持有相关驾驶资格证不能认定为职业司机。此外，保险合同中按伤残等级比例赔付的条款，属于免除或减轻保险人责任的条款，保险公司未作提示和明确说明，该条款不产生效力。

律师解读

这个案例对普通人有三个重要启示：

一是投保人的如实告知义务是有限的。法律采用“询问告知”原则，即保险公司问什么，投保人答什么。如果保险公司没有明确询问某个事项（比如“你是否是职业司机”），投保人就没有义务主动告知。即便保险公司问了，如果问题本身定义不清（比如“职业司机”没有明确标准），投保人按照通常理解回答，也不构成违反告知义务。

二是保险公司的免责条款必须“说清楚”。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司必须在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人作出明确说明。如果保险公司只是把条款印在合同里，没有专门解释，或者无法证明自己解释过，那么这些免责条款就不产生法律效力。本案中，保险公司未能证明其履行了明确说明义务，因此免责条款无效。

三是格式条款有争议时，法院会偏向投保人。根据《保险法》第三十条，对保险合同格式条款有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司认为王某是“职业司机”，但法院认为“职业司机”应理解为长期专职从事运输的人员，仅持有资格证不算，最终支持了投保人的主张。

王德林律师提示：

购买人身意外险时，务必仔细阅读保险条款，特别是免责条款和职业限制条款。如果保险公司业务员没有主动解释这些条款，可以要求其书面说明并保留证据。投保时如实回答保险公司的询问，但不要主动披露未被询问的信息。一旦发生理赔纠纷，保险公司对免责条款的说明义务负有举证责任，投保人应重点审查保险公司是否履行了提示和明确说明义务。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免因信息不对称而损失合法权益。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

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