投保时没注意的体检异常，保险公司能拒赔吗

投保时没注意的体检异常，保险公司能拒赔吗

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

2020年11月，顾某通过网络平台为自己投保了一份重大疾病保险，年交保费7695元，基本保额50万元，保险期间终身。投保时，网络页面询问了“近两年内是否接受过检查且结果异常”“是否患有肿瘤、结节”等问题，顾某均勾选了“否”。合同于次日生效，顾某按时缴纳了第二年保费。

2021年12月，顾某因甲状腺恶性肿瘤住院手术，确诊属于合同约定的重大疾病。他向保险公司申请理赔，但保险公司以“投保时未如实告知健康状况”为由，拒绝赔付并解除了合同。

原来，就在投保当天（2020年11月5日），顾某曾因颈部不适去卫生院做超声检查，报告显示右侧腮腺有数个低回声椭圆形团块，较大者约10.6x6.4mm，临床诊断为“淋巴结炎”，医生只开了消炎药，没有其他医嘱。

法院怎么判

一审法院（浙江省湖州市吴兴区人民法院）认为：顾某与保险公司的合同合法有效，顾某已按时缴费，确诊后保险公司应按约赔付。关于保险公司主张顾某未如实告知，法院指出：顾某不是医务人员，无法苛求他看懂超声报告的专业含义；当时临床诊断是淋巴结炎，只开了消炎药，按普通人的理解，这不算“B超结果异常”；而且超声检查距确诊已过一年，没有证据证明顾某当时就知道自己身体有严重问题。因此，保险公司拒赔理由不成立，判决保险公司支付保险金90万元（按合同约定比例计算）。

保险公司不服，上诉至浙江省湖州市中级人民法院。二审法院维持原判，驳回上诉。

案件案号：（2022）浙05民终1592号。

律师解读

这个案例对普通人买保险有重要启示。投保时，保险公司会询问健康状况，投保人必须如实回答。但法律也保护投保人，不是保险公司问什么，你没答全就一定能拒赔。关键看两点：

一是投保人“明知”且“重要”的事实才需要告知。比如，你体检报告明确写了“甲状腺结节4级”，医生建议复查，你故意隐瞒，那保险公司可以拒赔。但像本案中，顾某的超声报告只写了“淋巴结炎”，医生只开了消炎药，普通人不会认为这是严重问题，法院认定这不属于“明知异常”。

二是保险公司的询问必须具体明确。如果保险公司问“是否有任何身体不适”，这种概括性问题，投保人回答不全面，法院通常不会支持保险公司以此拒赔。

法官在判决后特别指出：投保人如实告知是法定义务，但认定标准不能过高。对普通投保人，不能要求他们具备专业医学知识去解读检查报告。保险公司也不能滥用“未如实告知”条款，随意拒赔。

王德林律师提示：

买保险时，对健康询问要如实回答，但也不必过度紧张。如果你在投保前做过体检，报告上有“异常”字样或医生建议复查、治疗，最好主动告知保险公司，避免后续纠纷。如果只是普通小毛病（如感冒、淋巴结炎），医生没当回事，通常不影响投保。万一保险公司以“未如实告知”拒赔，不要轻易放弃，可以咨询专业律师，法院会综合判断你是否“明知”且“重要”。文山地区的当事人如果遇到类似问题，可以携带保险合同、体检报告、拒赔通知书等材料，当面咨询律师，评估维权可行性。

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王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

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地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市