外卖骑手工作中猝死，未尸检保险公司能否拒赔

外卖骑手工作中猝死，未尸检保险公司能否拒赔

本文为法律科普，案例来源于《中国法院年度案例》，人物已做脱敏处理。

案情简介

网络公司为一名外卖骑手冯某投保了“日保型”雇主责任险，保险期限仅一天（2020年3月22日0时至23日2时），身故赔偿限额80万元。保单特别约定：如发生猝死事故，必须进行尸检以确定死亡原因；若未尸检导致无法确定死因，在已有证据可排除既往病史的情况下，保险公司最多只赔身故限额的10%（即8万元）。

2020年3月22日，冯某在送餐途中摔倒，被群众扶起后又再次摔倒，送医后当天死亡。医院出具的《居民死亡医学证明书》载明直接死亡原因为“睡眠呼吸暂停综合征”。后经人社局认定为工伤。网络公司向冯某家属赔偿57万元后，向保险公司索赔，但保险公司以“未尸检”为由，只同意按10%赔付8万元。网络公司遂起诉保险公司。

法院怎么判

一审法院（南京市玄武区人民法院）认为：无尸检报告限赔的条款属于“特别约定”，直接关系到理赔率，保险公司作为提供格式合同的一方，必须证明已就该条款与投保人协商或明确说明。但保险公司未能提供证据证明在投保时已向网络公司提示和说明该条款，因此该条款不产生效力。判决保险公司全额赔付57万元。

保险公司不服，上诉至南京市中级人民法院。二审法院维持原判，理由有三：

一是网络公司已通过法院调解向冯某家属承担了57万元赔偿责任，作为被保险人有权要求保险公司承担保险责任。

二是保险公司未能提供投保过程的回溯视频等证据，证明其已就“未尸检限赔”的免责条款向投保人尽到提示和说明义务，故该条款对网络公司不发生效力。

三是医院已明确冯某的死亡原因为“睡眠呼吸暂停综合征”，死亡原因已经确定，没有必须进行尸检的必要性。保险公司也无证据证明冯某系因既往病史死亡，故不能以未尸检为由拒赔。

律师解读

这个案例对普通外卖骑手、平台合作商以及所有购买“日保型”雇主责任险的企业有重要启示：

一是“未尸检不赔”条款属于免责条款，保险公司必须主动说明。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明条款内容。如果保险公司只是把条款写在保单里，没有向投保人解释，该条款就不产生法律效力。本案中，保险公司无法证明已尽到说明义务，因此法院认定该条款无效。

二是死亡原因已经明确的，无需强制尸检。尸检的目的是查明死因，如果医院已经出具了明确的死亡诊断，就没有必要再对死者进行解剖。从人文关怀角度，强制要求家属同意尸检，会给家人造成二次精神伤害。法院不支持保险公司“只要没尸检就限赔”的机械做法。

三是“日保型”雇主责任险的保障目的应得到尊重。这类保险专门为灵活就业者设计，保障雇员在工作中遭受的伤害。网络公司已经实际赔偿了员工家属，保险公司理应承担保险责任，不能利用格式条款推卸责任。

王德林律师提示：

如果您是外卖平台合作商或物流公司，在购买“日保型”雇主责任险时，务必注意以下三点：一是仔细阅读保单中的“特别约定”，特别是涉及免责、限赔的条款，要求保险公司工作人员逐条解释并保留录音或书面确认证据；二是发生员工猝死事故后，第一时间收集医院出具的死亡证明、工伤认定书等材料，如果死因已经明确，无需强行要求尸检；三是如果保险公司以“未尸检”等理由拒赔或限赔，可以依据《保险法》第十七条主张该免责条款未生效，要求全额赔付。文山地区的当事人如果遇到类似问题，建议及时咨询专业律师，避免因错过诉讼时效或证据不足而无法维权。

---

王德林 律师

云南八谦（文山）律师事务所 · 副主任

电话：15987555284

邮箱：418537189@qq.com

地址：云南省文山壮族苗族自治州文山市