【意外伤害保险合同纠纷】同样十级伤残，保险公司按行标只赔5000，法院按国标判赔5万——行业标准未说明无效！

案件基本信息 案号：（2025）云26民终14号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （2025）云26民终14号 上诉人（原审被告）：某保险公司 被上诉人（原审原告）：王某某（受伤工人） 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师。 一、案件事实 王某某在工作中发生意外事故受伤，经鉴定按国家标准《人体损伤致残程度分级》构成十级伤残。 王某某向保险公司申请理赔时，保险公司提出：保险合同约定的评残标准是行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（2014版），该行业标准比国家标准更加严苛。按行业标准，王某某可能评不上伤残或等级更低。 两种标准的差异： - **国家标准**（《人体损伤致残程度分级》）：由最高法、最高检、公安部、国安部、司法部联合发布，2017年1月1日起施行； - **行业标准**（《人身保险伤残评定标准及代码》）：由中国保险行业协会发布，2014年版，评残条件更严格、范围更窄。 二、争议焦点 **保险合同约定按行业标准评残，是否有效？** 保险公司认为：合同明确约定适用行业标准，投保人＜已阅读并确认＞即表示同意。 王某某的代理律师王德林指出： 1. 行业标准比国家标准更严苛，实质上缩小了赔付范围、减轻了保险人的责任； 2. 该条款属于《保险法》第十七条规定的＜免除保险人责任的条款＝； 3. 保险公司未能证明其就该条款向投保人进行了提示和明确说明； 4. 保险公司不仅要在合同中加黑加粗提示，还应当就行业标准与国家标准的具体区别向投保人进行实质解释。 三、法院判决 法院认定： 保险合同中约定的行业伤残评定标准条款，属于免除保险人责任的条款。保险公司未能证明其已经就该条款履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。 应当按照国家标准《人体损伤致残程度分级》评残，按国家标准确定的伤残等级进行赔付。 **最终判决：** 驳回保险公司上诉，维持一审判决。保险公司按国家标准评残结果全额赔付。 四、律师点评 **1. 国标vs行标的实质差异** 同一伤情，按国家标准的评残结果往往高于行业标准。这是保险公司控制赔付率的重要手段。但法院明确：这种差异实质上是免除或减轻保险人责任，属于免责条款的范畴。 **2. 保险公司的说明义务标准** 仅仅在合同中加黑加粗还不够。保险公司还应当就行业标准与国家标准的具体区别向投保人进行解释说明，让投保人真正了解两种标准的不同。否则，投保人在投保时无法做出理性判断。 **3. 对投保人的启示** - 投保时询问保险公司适用什么评残标准； - 要求保险公司说明两种标准的差异； - 出险后按国家标准进行伤残鉴定； - 如果保险公司以行业标准为由压低赔付，可以主张未尽说明义务。 温馨提示： - 购买意外险时，注意查看保险合同中的评残标准条款； - 记住：国家标准《人体损伤致残程度分级》是司法机关通用的评残标准； - 保险公司的行业标准比国家标准更苛刻，投保时有权要求保险公司解释清楚差异。 本案代理律师：王德林（云南八谦（文山）律师事务所副主任） 联系方式：15987555284