【意外伤害保险合同纠纷】从脚手架上摔下来两处十级伤残，保险公司只赔2万——法院：行业标准属免责条款，未说明无效，判赔6万！

案件基本信息 案号：（2023）云26民终2124号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （2023）云26民终2124号 上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司文山中心支公司 被上诉人（原审原告）：张某某（受伤工人） 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所执业律师。 一、案件事实 张某某是一名建筑工人，在某工地从事脚手架搭设工作。雇主为其投保了意外伤害保险，残疾保险金50万元。 某日，张某某从脚手架摔落，导致多处骨折。经鉴定，张某某身体两处部位分别构成十级伤残。 张某某向保险公司申请理赔时，双方对赔偿金额产生了巨大分歧，因为涉及到**两个关键问题**： **问题一：按什么标准评残？** - 保险公司主张按行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》评残，两处十级各赔2%，合计仅赔**2万元**； - 张某某主张按国家标准《人体损伤致残程度分级》评残，两处十级晋级为九级，应赔**6万元**。 **问题二：社保已报销的医疗费是否扣除？** - 保险公司主张：社保已报销的部分应当扣除； - 张某某主张：人身保险不适用“填平原则”，社保报销不影响保险理赔。 二、争议焦点 **1. 行业伤残标准是否属于免责条款？** 保险公司的行业标准评残门槛明显高于国家标准。同样的伤情，按国家标准可评上伤残，按行业标准可能评不上或等级更低。 法院认定：行业伤残评定标准中关于“比例赔付”的约定，实质上是减轻了保险人的赔付责任，属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。 本案中，保险公司未能举证证明其已就该条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。应当按照国家标准《人体损伤致残程度分级》评残，且两处十级可晋级为九级。 **2. 人身保险是否适用填平原则？** 根据《保险法》第四十六条，人身保险不适用“损失补偿原则”。被保险人在获得社保报销后，仍然有权要求保险公司按照保险合同约定全额赔付医疗费。 三、法院判决 **最终判决：** 驳回保险公司上诉，维持一审判决： - 意外伤害保险金：60,000元（按国家标准晋级为九级伤残） - 意外伤害医疗保险金：9,867.91元（社保已报销部分不扣除） - 鉴定费：1,000元 - **合计：70,867.91元** 四、律师点评 本案涉及意外伤害保险中的两个核心问题： **1. 行业伤残标准≠国家标准** 很多人买了意外险，以为“伤残了就能按比例赔”。但实际上，保险公司的评残标准（行业标准）比国家标准（《人体损伤致残程度分级》）严格得多。同样的伤情，按国家标准可能是十级，按行业标准可能评不上。 **关键：** 如果保险公司在投保时没有对该行业标准条款进行“加黑加粗”提示和“明确说明”，该条款就不产生效力，法院会支持按国家标准评残。 **2. 人身险社保报销不影响理赔** 很多人以为“社保报了就不能再找保险公司赔了”，这是错误的。人身保险是“买多少份赔多少份”，社保报销后，保险公司仍需按合同全额赔付。 **3. 多部位伤残可以晋级** 同一事故导致多处伤残的，可以在最高等级基础上晋升一级。两处十级可以晋级为九级，赔偿比例从10%+10%=20%提升到20%。 温馨提示： - 购买意外险后，注意保留保单和条款； - 发生意外后，及时进行伤残鉴定，可以选择国家标准进行鉴定； - 保险公司以“行业标准”为由压低赔付时，应审查其是否尽到了说明义务。 本案代理律师：王德林（云南八谦（文山）律师事务所副主任） 联系方式：15987555284