【保险纠纷】保险理赔案——王德林律师代理胜诉

案件基本信息 案号：（ 2024）云 26 民终 282 号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任 案件基本信息 案号：（ 2024）云 26 民终 282 号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任 云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院 民事判决书 （ 2024）云 26 民终 282 号 上诉人（原审被告）： 中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司，住【详细地址已脱敏】金玉名园三期D 座三层。 负责人：黎某某，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：农某某，云南轩浩律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：李某某，云南轩浩律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告 ）：郑某某，男，1967 年 4 月 2 日生，壮族，云南省马关县人，住【详细地址已脱敏】。 委托诉讼代理人： 陆某某，云南八谦（ 文山）律师事务所执业律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司（ 以下简称平安财保文山公司） 因与被上诉人郑某某意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省文山市人民法院（ 2023）云 2601 民初 9469号民事判决，向本院提起上诉。本院于 2024 年 2 月 26 日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安财保文山公司的委托诉讼代理人农某某、被上诉人郑某某的委托诉讼代理人陆某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安财保文山公司上诉请求：撤销云南省文山市人民法院（ 2023）云 2601 民初 9469 号民事判决，发回重审或依法改判平安财保文山公司不承担赔偿责任。事实及理由：一、一审程序错误。郑某某提供的《鉴定意见书》不符合保险合同约定的鉴定标准，在一审时平安财保文山公司曾向法院申请对郑某某的伤残等级按照保险合同约定标准进行重新鉴定，并提交书面的申请书，但法庭不同意，该证据的形成需法院同意才能得以进行，平安财保文山公司客观上无法开展和收集，一审法院未组织重新鉴定，程序违法。 二、一审判决违背当事人意思自治原则，错误采纳证据， 医疗费出现重复赔偿，属于认定事实错误，导致判决错误。其一，根据保险条款第六条第（ 二）款约定，本案郑某某的伤残鉴定并非依照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定， 同时郑某某的伤情也达不到伤残等级。郑某某提供的《司法鉴定意见书》不符合保险合同双方约定的鉴定标准，一审法院根据郑某某提供的《鉴定意见书》作出判决，违背了民法意思自治原则，错误采纳郑某某的证据，于法不公。其二，根据双方保险条款第六条第（ 三）款约定，郑某某承担的是次要责任，郑某某的医疗费已在其他案件中获得全额赔偿，按照约定的填平补偿规则，平安财保文山公司无需再赔偿郑某某医疗费。综上，一审程序错误，认定事实错误，适用法律错误，依法应予改判或发回重审。另补充，交通事故案件即（ 2023）云 2625 民初 1129 号案件中郑某某已经获得了赔偿，文山中院（ 2023）云 26 民终 1426 号案件中也 判决赔偿郑某某，且已经赔偿完毕。 郑某某辩称，一、一审法院未同意平安财保文山公司的鉴定申请有理有据。 《人体损伤致残程度分级》为最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发文， 自 2017年 1 月 1 日起施行，并且规定司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准，故该标准为国家标准。 而平安财保文山公司所提供的保单标准为金融行业标准，且为 2014年版。郑某某作为非保险专业人士，在投保时一般不会关注评残标准之类复杂且专业的问题，也不会知晓在这个问题上存在国家标准和保险公司行业标准的区别。本案保险合同的签订日期晚于二院三部国家标准的施行日期，保险公司主张适用行业标准，应负有对投保人明确说明的义务，且该说明义务应采纳实质说明的标准。 以本案保险条款中伤残评定的行业标准为例，说明义务关系到投保人的知情权和选择权。该条款首先是格式条款，虽然不属于免除保险责任条款，但该条款直接关系到被保险人能否构残进而能否获得残疾赔偿金。保险人对该格式条款的说明义务不应局限于投保人在投保单上盖章或签字的形式说明义务，而应由保险人对于投保人关于行业标准与现行国家标准进行介绍并就两者的区别向投保人明确说明， 以供投保人进行理性思考和选择。根据《最高人民法院关于适用＜ 中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（ 二）》第九条规定，虽郑某某女儿郑某艳、平安财保文山公司签订的保险合同将《人身保险伤残评定标准及代码》置于 保险责任部分，但因该评定标准系行业标准，且其伤残等级评定标准明显高于其他伤残评定标准，在同样的损伤程度时，如适用该标准，保险人的赔偿义务将得以免除或者减轻，故该《人身保险伤残评定标准》 限缩了人身伤残范围，减轻了保险人的责任，可以认定为保险法第十七条第二款规定的 “ 免除保险人责任的条款”；其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，鉴于郑某某在庭审中明确否认平安财保文山公司曾向其履行提示、明确说明义务，而平安财保文山公司未提交合法有效的证据证明其在投保时向投保人履行了提示、明确说明义务，依法应承担举证不能的不利后果， 因此一审法院认定平安财保文山公司并未充分履行提示与明确说明义务，保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》的条款不发生效力，一审法院未同意平安财保文山公司要求按《人身保险伤残评定标准及代码》对郑某某的伤情重新鉴定的申请有理有据。 二、 医疗费不适用填平规则， 因此平安财保文山公司应向郑某某支付附加意外伤害医疗保险金37,075.18 元。首先，根据《中华人民共和国保险法》第 46 条的规定，人身保险赔偿并不适用填平规则，本案属于意外伤害保险纠纷，属于人身保险，人身保险中的医疗费并不适用填平规则，人身保险是买多少份就赔偿多少份，就算郑某某从其他途径得到部分赔偿，也不影响平安财保文山公司根据保险合同承担赔偿责任。其次，根据保险法司法解释三第十八条的规定，如果平安财保文山公司主张医疗费适用填平规则，其应当举证证明该保险险 种在确定保险费率时已经将从其他途径获赔金额对应的保险进行了相应扣除，否则法院不予支持。第三，从提示义务及明确说明义务分析，平安财保文山公司并未针对医疗费适用填平规则达到如前所述的举证责任，并未举证证明郑某某阅读过该条款，更不能提供其进行明确说明的网页、音频、文字说明等证据，应承担举证不能的法律后果。第四， 自费项目不予赔偿的条款没有加黑加粗，不能起到提示的法律效果，更没有针对该条款进行明确说明，其抗辩自费项目不予理赔没有事实及法律依据。综上所述，一审判决合法，依法应当维持，请求二审法院依法驳回平安财保文山公司的上诉请求。 郑某某向一审法院起诉请求：1.判决平安财保文山公司支付郑某某意外伤害身故和残疾理赔款 30,000 元、鉴定费 2,600 元、意外住院津贴 5,250 元（ 35 天 × 150 元=5,250 元 ）；2.判决平安财保文山公司支付郑某某意外伤害医疗理赔款 41,272.76 元［（ 46,158.62 元-300 元） × 90%=41,272.76 元］（ 以上 1、2 项共计：79,122.76 元 ）；3.本案诉讼费由平安财保文山公司承担。 一审法院经审理确认本案法律事实是：郑某某与郑某艳系父女关系，郑某艳于 2021 年 11 月 28 日到平安财保文山公司处购买了《住院津贴险》保险金额为 27,000 元，《驾乘险》意外伤害身故和残疾的保险金额为 500,000 元，意外伤害医疗的保险金额为500,000 元， 《意外险 C 款》 意外伤害身故和残疾保险金额为300,000 元，意外伤害医疗保险金额为 300,000 元，该保险期间为 2021 年 11 月 28 日 至 2022 年 11 月 27 日 止 ， 保 单 号 为116150966Z1446286623，保险费为 918 元。保险保单中的特别约定： “ 1.本保险中的个人意外身故／残疾、个人意外医疗、意外住院津贴责任保障范围为主被保险人本人、主被保险人的法定父母、主被保险人的法定配偶、主被保险人法定配偶的法定父母、主被保险人的法定子女遭受的意外伤害事故 … …2.本保险中的驾乘意外身故/残疾、意外医疗责任保障保单中载明车辆（车牌号：云 H-9T349 车架号：LS5A3ABE1HD094658 发动机号：H3CC555776限二十座以下非营业客车）上的驾乘人员在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受的意外伤害事故。 ” 2022 年 9 月 18 日，马某某驾驶车牌号为云 H76A87 的小型轿车，沿兰马线行驶至兰马线下寨时路段时，追尾郑某某驾驶的旋耕机，造成马某某和郑某某受伤、小型轿车及旋耕机受损的道路交通事故。马关县公安局交警大队作出《道路交通事故认定书》 （简易程序），认定马某某承担事故的主要责任，郑某某承担次要责任。 郑某某受伤后当日被送往马关县人民医院治疗 5 天，2022 年9 月 23 日，郑某某转院到文山州人民医院继续治疗，于 2022 年10 月 15 日出院，共住院 22 天。出院后郑某某并未完全康复，2022年 11 月 1 日再次到文山州人民医院治疗，于 2022 年 11 月 9 日出院，共住院 8 天。郑某某在文山州人民医院共计住院 30 天。 郑某某主张医疗费用为 46,158.62 元；双方当事人进行核对，确认郑某某的医疗费用为 43,739.17 元，其中 2,244.53 元为自费药品费用。根据双方当事人确认核对的金额，除去自费药品费用外，郑某某的医疗费用为 41,494.64 元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1.《平安车主尊享保障》投保单特别约定中的第 2 项， 即意外医疗责任保障仅限于特定车辆的驾乘人员是否适用于《意外险 C 款》？2.如该案的意外事故属于保险公司的理赔范围，保险公司应向郑某某赔付的具体金额为多少？ 关于争议焦点一。郑某某认为，特别约定是对三个险种的分开说明。仅限于特定车辆驾乘人员的说明针对的是险种中的驾乘意外伤害保险而非本案的意外伤害保险。如果个人意外伤害保险的理赔范围也限于驾乘指定车辆，则个人意外伤害保险与驾乘意外伤害保险保障范围完全一致，也就没有存在的必要了。平安财保文山公司认为，特别约定中的内容适用于本案的《意外险 C 款》，平安财保文山公司已经对保险内容作出明确说明，投保人在知晓并同意免赔条款及特别约定内容才同意投保的。本案郑某某系驾驶拖拉机，并非保险合同约定的车此郑某某主张的相关损失不属于保单中的理赔范围。 平安财保文山公司与投保人签订的《平安车主尊享保障》保单，保单以表格形式制作， 内容包括投保人及被保险人信息，保险期限、保障责任明细、特别约定等。保单保障责任明细中，包 括了 3 项险种，险种名称分别为《驾乘险》《住院津贴险》《意外险 C 款》。除《住院津贴险》外，《驾乘险》和《意外险 C 款》又分别对该险种下的身故、残疾及医疗情况进行了保险金额和免赔责任说明。保单特别约定中，罗列了 6 条内容，其中第 2 条内容为：本保险中的驾乘意外身故/残疾、意外医疗责任保障保单中载明车辆（车牌号：云 H-9T349 车架号：LS5A3ABE1HD094658 发动机号：H3CC555776 限二十座以下非营业客车）上的驾乘人员在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受的意外伤害事故。现本案双方对该条的适用范围发生争议，对于该条的理解，首先从平安车主尊享保障保单上来看，保单中三个险种，涉及车辆的只有《驾乘险》， 《驾乘险》的免赔及责任描述为： “保险期内， 因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中遭受的意外伤害事故 … …。 ”从上述内容可以看出，《驾乘险》的责任描述范围与特别约定内容第 2 条相吻合。 《驾乘险》 中 已包含意外伤害身故和残疾，意外伤害医疗的赔付内容，如果《意外险 C 款》同样适用上述特别约定，则《驾乘险》与《意外险 C 款》的保障范围将存在重合，对被保险人将不具有保险利益，也不符合投保人购买上述两个保险产品的合理期待。 其次，平安车主尊享保障并不是一个单独的险种，其项下具体包括了三个险种，三个险种均分别有单独的保险条款，平安车 主尊享保障只是以组合的形式对上述保险进行搭配销售。 因平安车主尊享保障保单仅以条目式、表格化的形式简单制作，在双方对保险条款的理解发生争议时，仍应回归到该保险险种的合同条款 本 身 进 行 审 查 。 根 据 《 意 外 险 C 款 》 （ 注 册 号 ： C00001732312021011000261）保险责任部分第六条规定， “保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人按照下列约定给付保险金， … …”、释义部分第二十七条规定， “ 意外伤害指以外来的、突发的、非本意的非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。从上述《意外险 C 款》的保险责任和释义中可以看出，其保障的意外责任并未限定于因车辆或因特定车辆发生的意外伤害。平安财保文山公司对上述合同及条款也予以认可。综上所述，该案特别约定中第 2 条的规定并不适用于《意外险 C 款》， 即本案的意外伤害属于《意外险 C 款》的理赔责任范围。 关于争议焦点二。本案中郑某某主张赔付的金额包括医疗费、意外伤害残疾理赔款、鉴定费及意外住院津贴，上述四项金额中，郑某某和平安财保文山公司对意外住院津贴 5,250 元属于理赔范围均无异议，一审法院予以认可。 医疗费和残疾理赔款及鉴定费方面， 因双方争议较大，一审法院将逐项进行分析评判。 （ 一）郑某某已从其他途径获得一定的医疗费用赔偿，该赔偿是否影响《意外险 C 款》 中意外医疗保险的赔付？ 即已经获得的赔偿是否应从该保险赔付中减除。郑某某认为，意外医疗理赔 款不适用补偿性规则，且根据保险法及相关司法解释，平安财保文山公司没有对意外医疗理赔款适用补偿性规则履行了提示及明确说明义务。 平安财保文山公司认为，根据保险合同约定，被保险人已从其他途径包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等等获得医疗费用补偿的，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。本案事故为双方事故，且郑某某承担的是次要责任，其已获得了全部或部分医疗费用的赔偿或补偿。本案中若法院认定平安财保文山公司还需要赔付医疗费的，应当扣除郑某某已经获得理赔的部分款项。 一审法院认为，《意外险 C 款》合同约定， “保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿”， 即该保险仅对未获得赔偿或补偿的剩余医疗费用进行赔偿，属于费用补偿型医疗费用保险。根据《最高人民法院关于适用＜ 中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（ 三）》第十八条规定： “保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”由中国银行保险监督管理委员会制定，于 2019 年 12 月 1 日起施行的《健康保险管理办法》第二十四条 进一步对费用补偿型医疗保险产品作了规定： “保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。 ”该案郑某某起诉要求平安财保文山公司赔付全部的医疗费用，平安财保文山公司主张应按照合同约定对已获赔偿部分进行扣减，根据上述规定，同时鉴于保险精算十分复杂，应当由平安财保文山公司承担上述举证责任， 即证明平安财保文山公司在与投保人签订该款保险合同时，是否已经对上述情况进行区分，是否已经在费率及保险费方面进行了扣除，是否向投保人进行了明确说明义务等。本案中，平安财保文山公司并未对上述主张提供相应证据，应承担举证不利的后果，其要求扣减郑某某已经获得的医疗费的主张一审法院不予支持。根据双方当事人确认核对的金额，郑某某的医疗为 43,739.17 元，其中 2,244.53 元为自费药品费用，除去自费药品费用外，郑某某的医疗费用为 41,494.64 元。按照医疗保险的计算方式，郑某某意外伤害医疗保险金应为（ 41,494.64 元-300 元） ×90%=37,075.18 元。 （ 二）《人体损伤致残程度分级》能否作为郑某某伤残程度的鉴定标准 郑某某认为，鉴定机构采用《人体损伤致残程度分级》进行伤残鉴定，符合国家规定，平安财保文山公司应按鉴定机构鉴定的十级伤残进行理赔。 残评定标准为《人身保险伤残评定标准及代码》（ 以下简称《保险伤残评定标准》），应按合同约定执行，并要求重新鉴定。 一审法院认为，《人体损伤致残程度分级》为最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部（ 即二院三部）联合发文，自 2017 年 1 月 1 日起施行，并且规定司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准，故该标准为国家标准。 而平安财保文山公司所提供的保单标准为金融行业标准，且为 2014 年版。被保险人作为非保险专业人士，在投保时一般不会关注评残标准之类复杂且专业的问题，也不会知晓在这个问题上存在国家标准和保险公司行业标准的区别。本案保险合同的签订日期晚于二院三部国家标准的施行日期，平安财保文山公司主张适用行业标准，应负有对投保人明确说明的义务，且该说明义务应采纳实质说明的标准。 以本案保险条款中伤残评定的行业标准为例，说明义务关系到投保人的知情权和选择权。该条款首先是格式条款，虽然不属于免除保险责任条款，但该条款直接关系到被保险人能否构残进而能否获得残疾赔偿金。保险人对该格式条款的说明义务不应局限于投保人在投保单上盖章或签字的形式说明义务，而应由保险人对于投保人关于行业标准与现行国家标准进行介绍并就两者的区别向投保人明确说明， 以供投保人进行理性思考和选择。平安财保文山公司以案涉鉴定意见书不符合鉴定标准的抗辩无事实和法律依据，要求对郑某某的伤残 等级重新鉴定的主张无事实和法律依据，不予支持。根据郑某某的伤残等级，意外伤害残疾保险金应为 300,000 元 × 十级伤残系数 10%=30,000 元。 （ 三）郑某某主张的鉴定费能否得到支持 一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定， “保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用， 由保险人承担。 ”本案中，郑某某委托鉴定机构进行司法鉴定，查明其身体伤残程度，是为后续申请残疾理赔费用时确定保险人应当支付的保险赔偿金的数额， 以使保险人承担相应的赔偿责任，属于该条规定的 “ 必要的、合理的费用”。具体金额方面，根据鉴定机构出具的发票，郑某某鉴定项目共有三项，包括伤残等级、后续治疗项目、误工及护理营养，总金额为 2,600 元，其中伤残等级项目 990.10 元。因本案意外伤害残疾理赔仅以伤残鉴定为标准，故其他项目鉴定费用与本案无关。另在郑某某与马某某、 中国太平洋财产保险股份有限公司文山中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案中，郑某某提出的该笔鉴定费已得到支持，且金额高于990.10 元，其损失已经得到弥补，故本案中不再予以支持。 综合上述分析，本案中保险公司应向郑某某赔付的具体金额共 计 72,325.18 元（ 意 外 住 院 津 贴 5,250 元 ＋ 医 疗 保 险 金37,075.18 元＋残疾保险金 30,000 元）。 综上所述，郑某某的诉讼请求部分成立，一审法院依法予以 部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第六十四条，《最高人民法院关于适用 ＜ 中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（ 三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决：一、 由中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十五日 内支付郑某某各项损失共计 72,325.18 元；二、驳回郑某某的其他诉讼请求。案件受理费 1,780 元，减半收取计 890 元， 由中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担 814 元，郑某某负担 76 元。 本案二审期间，双方当事人均无证据向本院提交。 经征询双方当事人对一审认定法律事实的意见，郑某某无异议，平安财保文山公司提出如下异议：一审遗漏认定交通事故案件即（ 2023）云 2625 民初 1129 号案件中郑某某已经获得了赔偿，文山中院（ 2023）云 26 民终 1426 号案件中也判决赔偿郑某某，且已经赔偿完毕。 平安财保文山公司提出的异议，涉及本案双方争议的焦点问题，本院将结合案件事实和证据予以综合评判。 经二审审理，本院认定本案法律事实与一审认定的一致，对一审认定的法律事实予以确认。 综合双方当事人诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：1.云南文山七都司法鉴定所出具的云文都（ 2023）司鉴字第 0519 号《司法鉴定意见书》能否作为认定郑某某伤残等级的依据？2.平安财保文山公司应当给付郑某某的意外伤害医疗保险金是多少？ 针对焦点问题，本院结合本案证据和事实，综合评判如下： （ 一）关于云南文山七都司法鉴定所出具的云文都（ 2023）司鉴字第 0519 号《司法鉴定意见书》能否作为认定郑某某伤残等级依据的问题。 本院认为，首先，《人体损伤致残程度分级》系最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于 2016 年 4月 18 日制定并于 2017 年 1 月 1 日起正式施行的关于人体损伤致残程度分级的原则、方法、 内容和等级划分的国家标准，而《人身保险伤残评定标准》系由中国保险行业协会联合中国法医协会于 2013 年 6 月 8 日共同颁布的行业标准，从出台时间和标准等级看，《人体损伤致残程度分级》的法律效力要高于《人身保险伤残评定标准》。其次，伤残评定标准系判定被保险人遭受意外伤害是否应得到保险理赔及赔付比例的重要条件，双方对于伤残评定标准作出法律规定评定标准以外的特别约定的，如果约定评定标准高于法定评定标准，则会导致被保险人所受损伤难以构成约定评定标准所列伤残等级，从而降低了被保险人获得理赔的机率和赔付比例，在这种情况下，虽然保险合同中对于伤残等级评定标准的约定不属于免责条款，但属于保险人提供的格式条款，保险人在订立保险合同时应当履行向投保人说明合同内容的义务，这种义务包含保险人在保险单上提示投保人特别注意的义务以及对条款内容作出明确解释的义务。本案保险条款约定按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残评定，该约定评定标准高于 法律规定的《人体损伤致残程度分级》的评定标准，平安财保文山公司作为保险人，应当对《人身保险伤残评定标准及代码》作为行业标准的具体内容及其与国家标准《人体损伤致残程度分级》之间的区别向投保人作出解释及说明，但平安财保文山公司未提供证据证明其在订立保险合同时向投保人履行了解释说明义务。因此，本案云南文山七都司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准对郑某某进行伤残评定，其作出的云文都（ 2023）司鉴字第 0519 号《司法鉴定意见书》应予采纳。一审判决平安财保文山公司给付郑某某残疾保险金30,000 元并无不当，本院予以维持。 （ 二 ）关于平安财保文山公司应当给付郑某某的意外伤害医疗保险金是多少的问题。 本院认为，郑某某因交通事故受到伤害，其医疗费等损失通过其他途径获得赔偿，该获得的赔偿是基于第三者的侵权行为而产生的赔偿。 而本案郑某某与平安财保文山公司之间系人身保险合同关系，郑某某的女儿郑某艳向平安财保文山公司交纳了保费，在保险期间内郑某某发生了其所购买险种的保险事故，平安财保文山公司应当按照合同约定承担保险责任。 《平安产险个人意外伤害保险（C 款）条款》约定“若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿”，意外医疗保险虽然具有财产利益的特征，但系以被保险人身体受 到意外伤害为条件，仍属于《中华人民共和国保险法》规定的人身保险业务。平安财保文山公司将保险赔偿金额限定于被保险人未实际获得赔偿的部分，实际上限制了被保险人行使赔偿请求权，减少了保险人向被保险人支付医疗保险金的数额。 因此，保险条款中有关扣除被保险人通过其他渠道已经获得医疗费赔偿的约定，属于保险法规定的免除保险人责任的条款，平安财保文山公司应当向投保人履行提示和明确说明义务。平安财保文山公司未提交证据证明其已经尽到提示和说明义务，该条款不产生效力。一审判决平安财保文山公司向郑某某给付医疗保险金 37,075.18元并无不当，本院予以维持。 综上所述，平安财保文山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 当事人如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费 1,780 元， 由中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担。 本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向一审法 院申请强制执行。 审 判 长 吴 会 审 判 员 王汉水 审 判 员 张 艾 二0二四年五月十一 日 书 记 员 白丫当