【保险纠纷】保险理赔案——王德林律师代理胜诉
案件基本信息
案号：(2024)云 2601 民初 8030 号
代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任
案件基本信息
案号：(2024)云 2601 民初 8030 号
代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任
云南省文山市人民法院
民 事 判 决 书
(2024)云 2601 民初 8030 号
原告：冉某某，男，汉族，1974 年 8 月 10 日生，云南省西畴县人，住文山市三七产业园区河滨住宅区。
委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所律师（特别授权）。
委托诉讼代理人：廖某某，云南八谦（文山）律师事务所律师（特别授权）。
被告：中某某财产保险股份有限公司上海分公司，住【详细地址已脱敏】。
负责人：苏某某，总经理。
委托诉讼代理人：刘某某，云南新序律师事务所律师（特别授权）。
原告冉某某被告中某某财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称：平安财险上海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于 2024 年 11 月 12 日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冉某某的委托诉讼代理人王德林、廖翼
谨，平安财险上海分公司的委托诉讼代理人刘某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
冉某某向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判令平安财险上海分公司支付冉某某意外伤害保险赔偿款共计 125208.43元 [残疾理赔款 100000 元（ 1000000 元 × 10%)、意外住院津贴理赔款 1600 元（ 8 天 ×200 元）、意外伤害医疗理赔款 21808.43 元（实际发生医疗费用 15208.43 元＋后续医疗费用 6600 元）、鉴定费用 1800 元]。事实与理由：2024 年 2 月 4 日 6 时许，冉某某在砚山县八嘎乡三星村郎耸农庄参加山地车运动，冉某某投保了平安财险上海分公司《平安”耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》（保单号：10234013902387720224)，保险时间 2024 年 2 月 4 日 18 时 31 分 08 秒起至 2024 年 2 月 5 日 18 时 31分 08 秒止。 其中，平安产险运动意外伤害残疾保险险额为 1000000 元，平安产险运动意外伤害医疗保险险额为 180000 元，平安产险附加意外伤害住院津贴保险 18000 元。投保后，冉某某在骑车穿越丛林时，意外发生翻车事故，导致冉某某左臂肩部疼痛，事故发生后，冉某某及时向平安财险上海分公司报了保险。冉某某受伤后当晚到文山州医院检查，入院检查和治疗花费了 1218.85 元，入院诊断为：“1.左肱骨近端骨折；2.双肺挫伤；3.右肺结节；4.右肾结石”，经治疗，于 2024 年 2 月 12 日出院，
出院诊断为：“1.左肱骨近端粉碎性骨折；2.双肺挫伤；3.双侧肺炎；4.右肺结节；5.右肾结石；6.高脂血症；7.电解质紊乱”，
冉某某于 2024 年 2 月 12 日出院， 出院医嘱为：“1.出院后可到当地医院继续治疗。注意休息，合理饮食，加强营养；抬高患肢，利于消肿；2.出院后避免剧烈运动，左上肢禁止负重，建议继续前臂吊带悬吊左上肢 3-4 周， 以免活动后引起左肱骨内固定失效；出院后避免再次受伤，以防再次骨折及内固定物断裂，若断裂，需再次手术；3.院外注意逐步左上肢功能锻炼；4.出院后可定期到正规医院换药（ 隔 日 1 次），保持术区清洁、干燥，术后 14 天拆线；严禁外包草药否则后果自负；5.出院后 3 月 内每月到正规医院复查 X 线，3 月后每 2-3 月复查 1 次，根据复查结果指导功能锻炼待骨折愈合后到我院行骨折内固定物取出；6．不适随诊”。住院期间花费医疗费共计 13813.48 元。2024 年 2 月 21 日，冉某某到马关县人民医院检查换药花费 26.9 元，2024 年 3 月 9 日，冉某某到文山州人民医院检查花费 81.85 元检查费用， 2024 年8 月 26 日，冉某某到文山州人民医院检查治疗花费67.35元。冉某某出院后，与平安财险上海分公司协商理赔事宜未果。 2024 年 8 月 26 日，冉某某委托文山州人民医院司法鉴定所进行伤残程度及三期评定，经鉴定，文山州人民医院司法鉴定所出具文山州人民医院司法鉴定所鉴定意见书（云文医司通【2024】临鉴字第 0206 号），鉴定结果为冉某某左肱骨近端骨折损伤致残程度评定为十级，误工期 180 日，护理期 40 日，营养期 40 日，同时，冉某某花费鉴定费 1800 元。根据《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定， 向保
险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”现因冉某某在平安财险上海分公司处购买了《平安“耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》，冉某某发生受伤时在保险期内，符合平安财险上海分公司理赔的范
围，因此平安财险上海分公司理应在保险承保限额内赔偿冉某某意外伤害残疾理赔款、意外住院津贴理赔款、意外伤害医疗理赔款（包含后续治疗费 6600 元）等共计 123408.43 元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用， 由保险人承担。”冉某某所产生的鉴定费系为查明案件事实所产生的费用，该费用理应由平安财险上海分公司支付， 因此，平安财险上海分公司理应支付冉某某 1800元鉴定费。综上所述，平安财险上海分公司拒绝理赔的行为已严重侵害了冉某某的合法权益，为此冉某某诉至法院，以维护冉某某的合法权益。
平安财险上海分公司辩称，一、投保人砚山县朗耸农庄在平安财险上海分公司处为被保险人冉某某投保了平安“耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网），其中意外伤害残疾保险限额 1000000 元，意外伤害医疗保险限额 180000 元，意外伤害住院津贴保险限额 18000 元。二、保险单特约内容第 3 条约定：根据《平安产险附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例约定保险条款》，本保单意外伤害身故和残疾仅承担被保险人在活动期间意外导致身故或全残（造成主保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为 JR/T0083-2013)所列伤残程度第一级的，保险人按保险单中载明的保险金额一次性给付保险金）。三、保险单特约内容第 7 条约定：本保单承保的医疗费用指：被保
险人在保险期间遭受本保单保险事故，并因此在国家卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院进行治疗（ 急诊前三天不限医院，须提供：急诊病历、发票、用药清单及相关检测报告材料），保险人就其自事故发生之日起 180 内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用（含自费药）按照 100%在保单对应责任限额内给付医疗保险金；事故发生之日起 180 天后因保险事故治疗所须的拆除内固定所产生的住院期间的合理费用。四、保险单特约内容第 8 条约定，意外住院津贴：被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故住院治疗的，保险人按每日津贴（ 日津贴＝保险金额/90）给付意外住院津贴保险金，累计给付天数以 90 天为限。五、冉某某的现有证据并不能证明其在 2024 年 2 月 4 日骑行山地车时受伤，应承担举证不利的后果。六、根据保单约定，对于医疗费有 200 元的免赔额，在免赔额后保险公司才应承担赔偿责任。综上所述，结合冉某某诉请，因冉某某未构成一级伤残，仅为十级伤残，故平安财险上海分公司不承担伤残赔偿金，但是愿意承担合理的医疗费用和合理住院期间的住院津贴，其余费用不属于保险责任，恳请法院查明客观事实，作出公正合理的判决。
冉某某针对其主张， 向本院提交了以下证据：
1.《身份证》复印件，证明冉某某的基本信息。
2.《企业信用报告》复印件，证明平安财险上海分公司的基本信息。
3.《中某某财产保险股份有限公司保险单》复印件，证明2024 年 2 月 4 日 6 时，冉某某在参加山地车活动前向平安财险上海分公司投保了《平安“耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》，保险时间自 2024 年 2 月 4 日 18 时 31 分 8 秒起至2024 年 2 月 5 日 18 时 31 分 8 秒止，其中，平安产险运动意外伤害残疾保险险额为 1000000 元，平安产险运动意外伤害医疗保险险额为 180000 元，平安产险附加意外伤害住院津贴保险 18000元。
4.《耀保网微信聊天记录》复印件，证明冉某某在事故发生后及时向平安财险上海分公司报了保险；平安财险上海分公司拒赔的情况。
5.《医疗收费明细（ 电子）》、《云南省医疗门诊收费票据（ 电子）》、《文山州人民医院诊断证明书》《出院记录》、《云南省医疗保障医保结算单》、《中国农业银行存根》、《文山州人民医院住院结算凭证》、《文山州人民医院 DX 诊断报告》，证明 2024 年 2 月4 日，冉某某受伤后当晚到文山州医院检查，诊断为左肱骨近端粉碎性骨折，进行了左肱骨近端骨折切开复位内固定术，入院检查和治疗花费了 1218.85 元，后续住院期间治疗花费 13813.48元。
6.《医疗收费明细（ 电子）》、《云南省医疗门诊收费票据（ 电子）》，证明冉某某 2024 年 2 月 21 日到马关县人民医院检查治疗花费 26.9 元。
7.《云南省医疗门诊收费票据（ 电子）》，冉某某 2024 年 3月 9 日在文山州人民医院检查治疗花费 81.85 元。
8.《医疗收费明细（ 电子）》《云南省医疗门诊收费票据（ 电子）》，证明冉某某 2024 年 8 月 26 日在文山州人民医院检查治疗花费 67.35 元。
9.云文医司鉴 [2024]临鉴字第 0206 号《司法鉴定意见书》 《电子发票（普通发票）》，证明冉某某委托文山州人民医院司法鉴定所进行伤残程度及三期评定，经鉴定，冉某某左肱骨近端骨折损伤致残程度评定为十级，花费鉴定费 1800 元。
10.《微信截图》《照片》复印件，证明 2024 年 2 月 4 日当天冉某某在骑行山地车时发生事故。
经质证，平安财险上海分公司对冉某某提交的第 1、2、3 组证据的真实性、合法性、关联性及证明目的认可。第 4 组证据的真实性、合法性、关联性及证明目的认可，但需要补充说明的是，保险公司理赔员已经向冉某某释明了保险理赔条件，保单约定没有达到一级伤残不赔伤残保险金，鉴定费不属于承保项目。第 5组证据的真实性、合法性、关联性认可，但证明目的不认可，理由是：门诊费仅认可有发票的 1109.35 元（ 770.35 元+289 元+50元），住院费仅认可 8302.09 元， 因为另外 5511.39 元的住院费已经由基本医疗统筹支付。第 6、7、8 组证据的真实性及合法性无异议，但不认可关联性，理由是：没有病历资料佐证治疗的关联性，且第 8 组证据产生于 2024 年 8 月 26 日，已超过事故发生
起 180 天以内保险予以报销医疗费用这一规定。第 9 组证据真实性、合法性、关联性及证明目的不认可，理由是：鉴定意见系冉某某单方委托，没有通知保险公司派员到场参与查勘，且冉某某属于功能性损伤，法医的主观性较大，因此对该鉴定意见不认可。第 10 组证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，理由是：从照片及聊天记录无法看出此次事故的事发时间，不能证明此次事故发生在保险期内。
本院认为，冉某某提交的第 1、2、3、4、10 组证据客观、真实，且能证明本案法律事实，本院予以采信。第 5、6、7、8组证据客观、真实，能够证明冉某某受伤后到医院进行检查治疗，经文山州人民医院诊断为：左肱骨近端粉碎性骨折，进行了左肱骨近端骨折骨折切开复位内固定术，产生门诊医疗费 1292.95元、住院医疗费 13813.48 元（含基本医疗基金支出的 5511.39元）的事实部分，本院予以采信，其余待证观点，因冉某某未能提供其他合法有效的证据予以证明，本院不予采纳。第 9 组证据中冉某某伤残程度评定的《司法鉴定意见书》客观、真实，能够证明本案法律事实，本院予以采信；该组证据中冉龙江误工期、护理期、营养期的《司法鉴定意见书》， 因与冉龙江主张赔偿案涉保险金不具有关联性，本院不予采信；该组证据中《电子发票（普通发票）》客观、真实，能够证明冉某某因伤残程度鉴定支出鉴定费 1000 元，因误工、护理、营养实现评定支出鉴定费 800元，本院予以采信。
平安财险上海分公司针对其主张， 向本院提交了《保险单》 《中某某财产保险股份有限公司平安产险运动意外伤害保险（互联网版）条款》《中某某财产保险股份有限公司平安产险附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例约定保险条款》复印件，证明双方之间的保险合同约定。
经质证，冉某某对平安财险上海分公司提交的《保险单》真实性、关联性予以认可，不予认可《保险单》中特别约定和保险条款中免责条款的合法性和证明目的。理由如下：第一，保险单中特别约定如第 3 条、第 7 条按《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残等级评定和一级伤残才能赔付、医疗费只赔付未报销部分等约定和保险条款的责任免除条款属于免除保险人依法应承担的义务，排除被保险人依法享有的权利，属于无效条款；第二，上述保险单特别约定内容和保险免责条款就算不属于无效条款，也属于减轻或免除其责任的格式条款，对冉某某未进行提示说明的，对投保人也不产生效力。对《中某某财产保险股份有限公司平安产险运动意外伤害保险（互联网版）条款》《中某某财产保险股份有限公司平安产险附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例约定保险条款》的真实性、合法性、关联性及证明内容不予认可，该证据无投保人签字，无平安财险上海分公司盖章，属于单方打印件，无证据证明投保人阅读过。
本院认为，平安财险上海分公司提交的《保险单》《中某某财产保险股份有限公司平安产险运动意外伤害保险（ 互联网
版）条款》《中某某财产保险股份有限公司平安产险附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例约定保险条款》客观、真实，能够证明案涉保险合同的约定内容，但因平安财险上海分公司未能提供合法有效的证据予以证明，投保人在投保时，平安财险上海分公司对保险单特别约定内容中“全残”及其赔付标准条款进行了明确解释说明义务，故对平安财险上海分公司认为伤残等级未达到一级伤残，不应承担赔付责任的待证观点，本院不予采纳。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：
2024 年 2 月 4 日，冉某某在砚山县八嘎乡三星村郎耸农庄参加山地车运动，并由砚山县郎耸农庄作为投保人，冉某某作为被保险人，向平安财险上海分公司投保了《平安“耀拓展”勇攀高 峰 拓 展 活 动 保 障 保 险 （ 互 联 网 ）》（ 保 单 号 ： 10234013902387720224)，保险时间 2024 年 2 月 4 日 18 时 31 分08 秒起至 2024 年 2 月 5 日 18 时 31 分 08 秒止。其中，平安产险运动意外伤害残疾保险保险金额为 1000000 元，平安产险运动意外伤害医疗保险保险金额为 180000 元，平安产险附加意外伤害住院津贴保险金额为 18000 元。保险单特约内容载明“根据《平安产险附加定残标准、伤残赔付等级和给付比例约定保险条款》，本保单意外伤害身故和残疾仅承担被保险人在活动期间意外导致身故或全残(造成主保险合同所附《人身保险伤残评定标准机代码》（标准编号为 JR/T0083-2013）所列伤残程度第一级的，
保险人按保险单中载明的保险金额一次性给付保险金）；本保单意外医疗按每次事故绝对免赔 200 元后 100%比例赔付，急性病医疗按每次事故绝对免赔 100 元后 100%比例赔付；本保单承包的医疗费用指：被保险人在保险期间遭受本保单保险事故，并因此在国家卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院进行治疗（ 急诊前三天不限医院，须提供：急诊病历、发票、用药清单及相关检测报告材料），保险人就其自事故发生之日起 180 天内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用（含自费药）按照 100%在保单对应责任限额内给付医疗保险金；事故发生之日起 180 天后因保险事故治疗所须的拆除内固定所产生的住院期间的合理费用；意外住院津贴：被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故住院治疗的，保险人按每日津贴（ 日津贴=保险金额/90）给付意外住院津贴保险金，累计给付天数以 90 天为限；本保单项下医疗保障中医疗费用拓展必要且合理的自费药和自费诊疗项目，限额 3000 元；本保险计划仅承保活动中游客游玩风险，不承保日常工作情况下的风险”。上述保险投保后，冉某某在骑车穿越丛林时，意外发生事故，至左上肢受伤。冉某某受伤后，被送往文山州人民医院进行检查并住院治疗，经文山州人民医院诊断为：左肱骨近端粉碎性骨折；双肺挫伤等。冉某某住院期间行左肱骨近端骨折骨折切开复位内固定术，于 2024 年 2 月 12 日出院，共计住院 8 天，产生门诊医疗费 1109.35 元、住院医疗费 13813.48 元（含基本医疗
基金支出的 5511.39 元）。2024 年 2 月 21 日， 因冉某某到马关县人民医院进行创面换药产生门诊医疗费 34.4 元。2024 年 3 月9 日、2024 年 8 月 26 日， 因冉某某到文山州人民医院复查，产生门诊医疗费 149.2 元。2024 年 8 月 26 日，冉某某委托云南省文山壮族苗族自治州人民医院司法鉴定所对其伤残程度、误工期、护理期、营养期进行评定。经鉴定，云南省文山壮族苗族自治州人民医院司法鉴定所于 2024 年 9 月11 日作出二份云文医司鉴 [2024]临鉴字第 0206 号《文山州人民医院司法鉴定所鉴定意见书》，认定冉某某左肱骨近端骨折损伤致残程度为十级；误工期为 180 天；护理期为 40 天；营养期为 40 天。冉某某因伤残程度鉴定支出鉴定费 1000 元， 因误工、护理、营养实现评定支出鉴定费 800 元。
另查明，冉某某受伤后于 2024 年 2 月 4 日 19 点 37 分以微信拍照的方式，将冉某某受伤的情况拍照发送给了平安财险上海分公司。
归纳各方当事人的诉辩主张及理由，本案争议焦点为：冉某某主张的残疾理赔款 100000 元（ 1000000 元 × 10%)、意外住院津贴理赔款 1600 元（ 8 天 × 200 元 ）、 意外伤害医疗理赔款21808.43 元（ 实际发生医疗费用 15208.43 元 ＋后续医疗费用6600 元）、鉴定费用 1800 元是否应予支持。
本院认为，意外伤害保险合同纠纷是指当事人之间因意外伤害保险合同的订立、履行、终止等发生的各种纠纷。
本案中，因冉某某在砚山县八嘎乡三星村郎耸农庄参加山地车运动， 由砚山县郎耸农庄作为投保人，冉某某作为被保险人，向平安财险上海分公司投保的《平安“耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》代表了双方的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,属合法有效的意外伤害保险合同。根据冉某某提供的《出院记录》及《微信聊天记录》等能够相互印证，冉某某在本次骑行活动过程中受伤，系发生在保险期限内（ 2024年 2 月 4 日 18 时 31 分 08 秒起至 2024 年 2 月 5 日 18 时 31 分08 秒止），平安财险上海分公司应按《平安 “耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》约定履行给付保险金的义务。
关于冉某某要求平安财险上海分公司赔偿残疾理赔款、意外住院津贴、意外伤害医疗理赔款、鉴定费的诉讼请求是否应予支持的问题。
一、关于运动意外残疾理赔款。冉某某要求以《平安“耀拓展”勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》（简称《保险单》）载 明 的平安产险运动意外伤害保险运动意外残疾保险金额 1000000 元，按照其伤残等级给付比例计算残疾理赔款， 即 100000 元（ 1000000 元 × 十级伤残系数 10%)，而平安财险上海分公司则认为上述《保险单》特约内容约定运动意外残疾保险金仅赔偿被保险人在活动期间意外导致全残即伤残程度为一级的伤残，冉某某未构成一级伤残，不应赔偿运动意外残疾保险金。虽然案涉特约内容载明“本保单意外伤害身故和残疾仅承担被保
险人在活动期间意外导致身故或全残(造成主保险合同所附《人身保险伤残评定标准机代码》（标准编号为 JR/T0083-2013）所列伤残程度第一级的，保险人按保险单中载明的保险金额一次性给付保险金）”。但因平安财险上海分公司提供的保险合同系格式条款，其未能提供合法有效的证据予以证明投保人在向平安财险上海分公司投保时，平安财险上海分公司已就“全残”的概念即“全残”仅指《人身保险伤残评定标准即代码》所列伤残程度第一级的伤残，作出明确解释说明，以引起投保人的充分注意并理解，平安财险上海分公司不予赔付冉某某运动意外残疾保险金的辩解主张，本院不予支持，冉某某要求按照其伤残等级给付比例计算残疾保险金， 即 100000 元（ 1000000 元 × 十级伤残系数10%)，本院予以支持。
二、关于意外住院津贴。《保险单》约定平安产险附加意外伤害住院津贴保险金额为 18000 元，保险单特约内容载明“意外住院津贴：被保险人在旅行期间因遭受意外伤害事故住院治疗的，保险人按每日津贴（ 日津贴=保险金额/90）给付意外住院津贴保险金，累计给付天数以 90 天为限”，冉某某因伤共计住院8 天，按上述保险合同约定，平安财险上海分公司应在平安产险附加意外伤害住院津贴保险限额 18000 元内赔付冉某某意外住院津贴 1600 元（ 18000 元 ÷90 天 × 8 天=1600 元）。
三、关于意外伤害医疗理赔款。《保险单》约定平安产险运动意外伤害医疗保险金额为 180000 元，特约内容载明 “ 意外医
疗按每次事故绝对免赔 200 元后 100%比例赔付”，本案中，冉某某主张的医疗理赔款 21808.43 元（含后续治疗费 6600 元），本院结合冉某某受伤的时间及冉某某提供的收费票据、病历资料等，按照上述保险合同约定，扣除绝对免赔额 200 元后，予以支持冉某某医疗费用理赔款共计 14906.43 元（ 门诊医疗费 1292.95元+住院医疗费 13813.48 元-200 元=14906.43 元）。冉某某主张的其余医疗理赔款及后续治疗费用，因冉某某未能提供合法有效的证据予以证明且后续治疗费未实际产生，故本院不予支持。关于平安财险上海分公司认为冉某某住院期间产生的住院医疗费，应扣减基本医疗基金统筹支付的 5511.39 元的辩解主张，因平安财险上海分公司提供的保险合同系格式条款，其未能提供合法有效的证据予以证明在签订保险合同时，平安财险上海分公司已经就医疗保险金需要扣除被保险人已从其他途径获得的医疗费用补偿，向投保人进行了明确说明，并作出足以引起投保人注意的提示，故对其辩解主张本院不予支持。
四、关于鉴定费。虽然平安财险上海分公司认为冉某某主张的鉴定费不属于保险赔付范围，但根据《中华人民共和国保险法》第六十四条 “保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，本案中，冉某某委托司法鉴定机构对其伤残程度进行司法鉴定，是为了查明其身体伤残程度，为后续申请残疾理赔费用时确定保险人应当支付的保险赔偿金的数额，以使保
险人承担相应的赔偿责任而进行的鉴定，其为此支付的伤残程度鉴定费 1000 元，属于必要、合理的费用，本院予以支持。冉某某因误工期、护理期、营养期时限评定所支出的鉴定费 800 元，因误工期、护理期、营养期时限评定与理赔案涉保险金不具有关联性，故本院不予支持。
综上所述，平安财险上海分公司应支付冉某某意外伤害保险金 116506.43 元（运动意外残疾保险金 100000 元+意外住院津贴1600 元+运动意外医疗保险金 14906.43 元）及鉴定费 1000 元，共计 117506.43 元。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条， 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、 中某某财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十五日 内支付冉某某意外伤害保险金 116506.43 元及鉴定费 1000 元，共计 117506.43 元；
二、驳回冉某某的其他诉讼请求。
如果负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费 2800 元，减半收取 1400 元， 由冉某某负担 85元， 中某某财产保险股份有限公司上海分公司负担 1315 元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院。
本案生效后（双方当事人均服判的，本判决书在最后送达的当事人上诉期限届满后即发生法律效力；当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行生效判决确定的义务，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后（权利人申请执行的期限是判决确定履行期限届满后两年内），人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审 判 员 杨景景
书 记 员 向发瑾