【保险纠纷】保险理赔案——王德林律师代理胜诉

案件基本信息 案号：(2023)云 2601 民初 6130 号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任 案号：(2023)云 2601 民初 6130 号 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所副主任 云南省文山市人民法院 民事判决书 (2023)云 2601 民初 6130 号 原告：米某某，男，彝族，1979 年 12 月 1 日生，云南省文山市人，住【详细地址已脱敏】。 委托诉讼代理人：王德林，云南八谦（文山）律师事务所律师（特别授权）。 被告： 中 国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司，住所：文山市凤凰路金玉名园三期 D 座三层。 负责人：黎某某，总经理。 委托诉讼代理人：蒋某某， 中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司员工（特别授权）。 原告米某某被告中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司(以下简称：平安财险文山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于 2023 年 9 月 1 日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告米某某的委托诉讼代理人王德林，被告平安财险文山中心支公司委托诉讼代理人蒋某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 米某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令平安财险文山 中心支公司支付米某某意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元[（6,570.73 元-300 元） ×90%=5,643.657 元]；2.请求判令平安财险文山中心支公司支付米某某意外住院津贴 1400 元（14 天 × 100 元=1400 元）；3.依法判令本案诉讼费由平安财险文山中心支公司承担。事实与理由：米某某于2022 年 12月 31 日到平安财险文山中心支公司处购买了《平安产险住院津贴保险》保险金额为9000 元、《平安产险意外伤害保险（D 款）》意外伤害身故和残疾的保险金额为 200,000 元，意外伤害医疗的保险金额为 200,000 元、《平安产险驾乘意外伤害保险》意外伤害身故和残疾保险金额为 500,000 元，意外伤害医疗保险金额为 500,000 元，意外住院津贴为 27,000元，该保险期间为 2022 年 12 月 31 日至 2023 年 12 月 30 日止，保单号为 116151366Z1856300231，保险费为 699 元。2023年 5 月 12 日米某某在工作时不慎从人字梯坠落，致使米某某受伤，米某某在发生事故当日被同事送往文山郑保骨伤科医院入院治疗，入院中医诊断为右桡骨远端骨折、气滞血瘀，西医诊断为右桡骨远端骨折，经治疗米某某于 2023 年 6 月26 出院，住院共计 14 天，住院期间米某某共花费 6,570.73元医疗费。米某某向平安财险文山中心支公司申请理赔，但平安财险文山中心支公司以米某某受伤时并未乘坐投保车辆为由拒绝赔偿，严重违反了保险合同的诚信原则，违反了保险合同的约定。根据《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定， 向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发 生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第二十二条规定： “保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日 内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”米某某在平安财险文山中心支公司处购买了《平安产险住院津贴保险》《平安产险意外伤害保险（D 款）》，其赔偿范围并非只在投保车辆上发生的意外伤害事故，其他发生的意外伤害事故也包含在其中，因此平安财险文山中心支公司理应在保险承保限额 内赔偿米某某意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元、意外住院津贴 1400 元。综上所述，平安财险文山中心支公司拒绝理赔的行为已严重侵害了米某某的合法权益，故米某某诉至法院，以维护其合法权益。 平安财险文山中心支公司辩称，米某某向平安财险文山中心支公司投保了《平安产险住院津贴保险》、《平安产险意外伤害保险（D 款）》、《平安产险驾乘意外伤害保险》，发生事故时在保险期限内是事实。平安财险文山中心支公司愿意赔偿米某某意外住院津贴 1400 元，但是米某某主张的意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元，平安财险文山中心支公司不同意赔偿，因为米某某不能提供医疗费发票原件，且米某某已将医疗费发票原件交由工伤部门并获得了工伤部门医疗费补偿，根据平安财险文山中心支公司《平安产险意外伤害保险（D）款条款》第六条（三）项的规定，平安财险文山中心支公司不予赔付该笔费用。 米某某针对其主张， 向本院提交了以下证据： 1.《身份证》复印件，证明米某某的基本信息。 2.《企业信息查询》复印件，证明平安财险文山中心支公司的基本信息。 3.《平安车主尊享保障保单》复印件，证明米某某于2022年 12 月 31 日到平安财险文山中心支公司处购买了《平安产险住院津贴保险》 ，保险金额为 9000 元，《平安产险意外伤害保险（D 款）》意外伤害身故和残疾伤害医疗的保险金额为 200,000 元，意外伤害医疗的保险金额为 200,000 元， 《平安产险驾乘意外伤害保险》意外伤害身故和残疾保险金额为 500,000 元，意外伤害医疗保险金额为 500,000 元，意外住院津贴为 27,000 元，该保险期间为 2022 年 12 月 31 日至 2023 年 12 月 30 日止，保单号为 116151366Z1856300231，保险费为 699 元。 4.《入院记录》《出院记录》《DR 影像检查报告单》《住院结账汇总清单》《病情证明》《云南省医疗住院收费票据》均为复印件，证明 2023 年 5 月 12 日，米某某在工作时不慎从人字梯坠落，致使米某某受伤，米某某在发生事故当日被同事送往文山郑保骨伤科医院入院治疗，入院中医诊断为右桡骨远端骨折、气滞血瘀，西医诊断为右桡骨远端骨折，经治疗米某某于 2023 年 6 月 26 日出院，住院共计 14 天，住院期间米某某共花费医疗费 6,570.73 元。 经质证，平安财险文山中心支公司对米某某提交的第 1、 2、3、4 组证据无异议。 本院认为，米某某提交的第 1、2、3、4 组证据客观、真实，且能证明本案法律事实，本院予以采信。 平安财险文山中心支公司针对其主张，向本院提交了以下证据： 1. 《个人意外伤害和短期健康险通用投保单》《车险“投保人缴费实名认证 ”客户授权声明书》均为复印件，证明该份意外伤害保险合同为米某某自愿购买，由其本人实名缴费。米某某在投保时已勾选了《投保人声明》，声明内容如下“一、本投保人声明以上陈述及各项填写信息属实，且 没有隐瞒任何重大事实以影响贵公司评估风险或接受本投保申请。二、本投保人已阅读本产品条款及投保须知的各项内容，特别就条款及投保须知的各项内容，特别就条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容进行详细阅读，对贵公司就保险合同的内容说明和提示完全理解，没有异议，同意投保，本人知晓所有保险责任均以本保险合同所载为准 ”。 2. 《中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（D 款）条款》复印件，证明条款中保险责任的第六条（三）可选责任：医疗保险责任黑色加粗写明“若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属已获得的医疗费用补偿。”米某某已将发票原件交工伤并获得了医疗费补偿，根据条款约定，6,570.73 元医疗费属于应扣除部分。 经质证，米某某对平安财险文山中心支公司提交的第 1组证据的真实性予以认可，对合法性、关联性及证明观点不予认可，理由是：首先，投保人声明是属于平安财险文山中心支公司事先拟定的格式条款，其内容属于对整个保险条款的概括性表达，并不能从投保人声明中阅读出医疗费适用填平规则意思表示，常人无法从投保人声明中知道医疗费适用填平规则；其次，该投保单上的渠道来源注明专业代理人业 务，经办人代码为 2160003697，因此，本案的投保方式为保险代理人代为进行的投保，并不适用互联网投保的相关规则，平安车险的投保方式有柜台投保、扫码付款投保、APP投保等方式，根据互联网保险业务监管办法第 5 条的规定，在无法区分线下投保保单与线上投保保单的情况下，适用线下投保规则，有利于保护被保险人的合法利益，平安财险文山 中心支公司并不能提供投保人米某某投保的整个操作轨迹录屏或者视频，不能提供证据证明米某某阅读过其主张的免责条款，因此，该免责条款没有法律效力；第三，虽然允许保险公司可以通过微信、网络等方式进行保险销售，但并不免除其对免责条款进行提示、明确说明的义务，根据保险法第 17 条、保险法司法解释二第 9 至 13 条、最高人民法院研究室关于对《保险法》第十七条规定的“ 明确说明 ”应如何理解的问题的答复的相关规定，平安财险文山中心支公司没有证据证明米某某阅读过免责条款，也没有证据证明其是如何对第6 条免责条款内容进行解释及说明的，因此其主张的免责条款没有法律效力。第 2 组证据的真实性、关联性、合法性及证明观点均不予认可，理由是：该条款属于平安财险文山中心支公司的单方打印件，并没有米某某的签字，也没有平安财险文山中心支公司的签章，更没有证据证明米某某阅读过该条款，也没有证据证明平安财险文山中心支公司针对条款第6 条医疗费填平规则的内容向米某某进行过解释及明确说明，因此，该条款没有法律约束力。 本院认为，平安财险文山中心支公司提交的第 1、2 组 证据，客观、真实，能够证明米某某向平安财险文山中心支公司投保保险的事实部分，本院予以采信，其余待证观点，因未能提交合法有效的证据予以证明米某某向平安财险文山中心支公司投保时，平安财险文山中心支公司已就平安产险意外伤害保险（D 款）的免除或限制其责任的条款内容[若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿]向投保人米某某作出过足以引起投保人注意的提示及予以明确说明的义务,本院不予采纳。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下： 2022 年 12 月 1 日米某某向平安财险文山中心支公司购买了平安产险住院津贴保险、平安产险意外伤害保险（D 款）、平安产险驾乘意外伤害保险、平安家庭财产保险（家庭版），保险期限自 2022 年 12 月 31 日 0 时 0 分 0 秒起至 2023 年 12月 30 日 24 时 0 分 0 秒止。其中，平安产险住院津贴保险意外和疾病住院津贴保险金额为 9000 元（100 元/日，最长 90天）；平安产险意外伤害保险（D 款）意外伤害身故和残疾保险金额为 200,000 元、意外伤害医疗保险金额为 200,000 元（绝对免赔额 300 元，赔付比例 90%）。2023 年 5 月 12 日，米某某在工作时不慎从人字梯上坠落，致使米某某受伤，米 正明受伤当日被送往文山郑保骨伤科医院住院治疗，米某某的伤经医院中医诊断为：右桡骨远端骨折、气滞血瘀；西医诊断为：右桡骨远端骨折。经治疗米某某于 2023 年 5 月 26出 院 ， 住院共计 14 天 ， 住院期间米某某共支付医疗费6,570.73 元。 另查明，《中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（D 款）条款》保险责任第六条第（三）项可选责任：医疗保险责任约定“…… 。若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿 ”。 本院认为，人身保险合同是指以人的寿命和身体为保险标的保险合同。根据所保障的风险不同，可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同、健康保险合同等类型。米某某平安财险文山中心支公司签订的平安产险住院津贴保险、平安产险意外伤害保险（D 款）代表了双方当事人的真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,属合法有效的人身保险合同，双方应诚信履行各自的合同义务。 关于米某某要求平安财险文山中心支公司支付米某某意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元 [（6,570.73 元-300 元） ×90%=5,643.657 元]、意外住院津贴 1400 元（ 14 天 × 100元=1400 元）的诉讼请求是否应当支持的问题。米某某作为 投保人已按照保险合同的约定交付了保险费，米某某在保险期限内（2022 年 12 月 31 日 0 时起至 2023 年 12 月 30 日 24时止）发生保险事故，平安财险文山中心支公司应当按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。米某某因此事故共住院 14 天，支付医疗费 6,570.73 元，根据双方签订的平安产险意外伤害保险（D）款中意外伤害医疗费约定（绝对免赔额 300 元；赔付比例 90%，保险限额 200,000 元），平安财险文 山 中 心 支 公 司 应 支 付 米正 明 意 外 伤 害 医 疗 理 赔 款5,643.65 元[（6,570.73 元-300 元） ×90%=5,643.657 元]；根据双方签订的平安产险住院津贴保险意外和疾病住院津贴约定（100 元/日，最长 90 天，保险限额 9000 元），平安财险文山中心支公司应支付米某某意外住院津贴 1400 元（14天 × 100 元=1400 元）。故米某某的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。 关于平安财险文山中心支公司主张米某某未能提供医疗费发票原件，且米某某已将医疗费发票原件交由工伤部门并获得了工伤部门医疗费补偿，根据《中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（D）款条款》第六条（三）项的规定，平安财险文山中心支公司不予赔付米某某意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元的辩称， 因平安财险文山中心支公司提供的保险合同系格式条款，其未能提供合法有效的证据予以证明米某某在向平安财险文山中心支公司投保时，平安财险文山中心支公司已向米某某详细介绍了《中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（D）款条款》 第六条（三）项条款内容[若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿]，并就该条款内容作出足以引起投保人注意的提示，本院不予采纳。 综上所述，平安财险文山中心支公司应支付米某某意外伤害医疗理赔款 5,643.65 元、意外住院津贴 1400 元，共计7,043.65 元。 依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条， 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百六十五条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下： 中 国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之 日起十五 日 内支付米某某意外伤害医疗理赔款5,643.65 元、意外住院津贴 1400 元，共计 7,043.65 元。 如果负有义务的当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费（已减半）25 元，由中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 本判决书在最后送达一方当事人时生效。负有履行义务的当事人须依法按期履行生效判决确定的义务，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后（权利人申请执行的期限是判决确定履行期限届满后两年内），人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员 杨景景 书 记 员 向发瑾