【意外伤害保险合同纠纷】56岁以上老人意外身故，保险公司以"特别约定年龄限制"为由降赔——法院：特别约定属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔11万
【意外伤害保险合同纠纷】56岁以上老人意外身故，保险公司以"特别约定年龄限制"为由降赔——法院：特别约定属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔11万
案件基本信息
- 案号：（2024）云26民终1625号
- 审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院
- 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所
- 判决日期：2025年1月（二审）
基本案情
2024年1月1日，投保人张某在平安财保马关支公司处投保了《平安车主尊享保障》保险，保险期间为2024年1月1日至2024年12月31日，保费539元。该保险包含平安产险个人意外伤害保险（D款），意外伤害身故和残疾保险金额为100,000元，以及平安产险法律费用补偿保险，保险金额为10,000元。
2024年6月3日，被保险人刘某（张某亲属，时年超过56周岁）因交通事故意外死亡。经交警部门认定，刘某承担事故主要责任，周某承担次要责任。
事故发生后，死者近亲属陈某甲等3人向平安财保马关支公司索赔意外伤害身故保险金，但保险公司主张根据保单"特别约定"第18条，由于被保险人刘某为56-80周岁，保险金额应从10万元降低至1万元。双方协商未果，家属委托王德林律师提起诉讼。
争议焦点
1. 保单"特别约定"第18条（56-80周岁被保险人保额由10万降为1万）是否属于免责条款？
2. 保险公司是否就该项条款履行了提示和明确说明义务？
代理意见（王德林律师）
王德林律师代理原告方提出：
一、保单"特别约定"第18条将被保险人56-80周岁年龄段的身故/残疾保额从10万元降至1万元，实质上是减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于"免除保险人责任的条款"。保险公司不能因为将该条款置于"特别约定"栏目中，就规避免责条款的法定告知义务。
二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。虽然投保人系电子投保，但保险公司提交的投保视频不能证实其已就该项特别约定向投保人进行了提示和明确说明。
三、投保人张某投保时已超过56周岁，该年龄限制条款直接关系其切身利益，保险公司更应当对该条款进行单独、明确的提示说明。
法院认定
一、年龄限制条款属于免责条款
法院认为，保单特约第18条将56-80周岁被保险人的身故/残疾保额从10万元降至1万元，实质上是减轻保险人责任的条款，属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的"免除保险人责任的条款"。不能因其位于"特别约定"栏目而改变其免责条款的性质。
二、保险公司未尽到提示和明确说明义务
法院查明：
1. 虽然保单中该特约内容进行了加黑处理，但不足以引起投保人注意
2. 保险公司未就该项条款作出其他明显标志进行提示
3. 投保人张某系电子投保，保险公司虽可以网页、音频、视频等形式进行提示和说明，但提交的投保视频不能证实其已履行提示及说明义务
4. 投保人书面声明不能必然认定保险人已履行明确说明义务
因此，该条款对投保人不发生效力，保险公司应按原保额赔付。
判决结果
| 判决项目 | 金额 |
|---------|------|
| 意外伤害身故和残疾保险金 | 100,000元（全额支持） |
| 法律费用损失保险金 | 10,000元（全额支持） |
| 合计 | 110,000元 |
| 二审案件受理费 | 2,500元（由保险公司负担） |
判决主文： 驳回上诉，维持原判。
律师点评
王德林律师： 本案是文山地区典型的保险纠纷案例，涉及一个非常重要的法律问题——保单"特别约定"中的年龄限制条款，是否属于免责条款？
很多投保人以为"特别约定"就是双方协商一致的结果，实际上，实践中这类"特别约定"往往是保险公司单方打印的格式条款。根据司法实践，免责条款不仅指保险合同中"责任免除"章节的条款，还包括散落于各章节的限制或免除保险人责任的条款。即使保险公司将相关条款置于"特别约定"中，将其隐匿在长篇合同之中，也不能改变其免责条款的性质。
本案的核心突破点在于：电子投保场景下，保险公司的举证责任更重。 根据《互联网保险业务监管办法》及互联网保险销售行为可回溯管理的相关规定，保险公司必须完整记录投保人阅读免责条款的全过程，保存不可回溯的网页录屏、视频、音频等证据。本案中，保险公司虽然提交了投保视频，但无法证明该视频与本案投保人的关联性，也无法证明已针对"年龄限制"这一特定条款进行了明确的提示和说明，最终承担了举证不能的后果。
实务启示： 对于文山地区的保险消费者，投保时应当注意：1）仔细阅读全部条款，特别是加黑、加粗、弹窗提示的内容；2）关注保单中的"特别约定"部分，尤其是涉及年龄限制、免赔额、比例赔付等可能降低保险金额的条款；3）保留投保过程中的截图、录屏等证据，以备发生争议时使用。如遇保险公司以"特别约定"为由降低赔付金额，建议及时咨询专业律师，审查该条款是否属于免责条款、保险公司是否尽到了法定的提示和明确说明义务。