【意外伤害保险合同纠纷】驾驶摩托车发生交通事故受伤，保险公司以"非指定车辆"为由拒赔——文山中院再审改判：特别约定限缩驾乘险范围不能约束个人意外险，判赔医疗费及住院津贴共计24350元
【意外伤害保险合同纠纷】驾驶摩托车发生交通事故受伤，保险公司以"非指定车辆"为由拒赔——文山中院再审改判：特别约定限缩驾乘险范围不能约束个人意外险，判赔医疗费及住院津贴共计24350元
案件基本信息
- 案号：（2024）云26民再6号
- 审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院（再审）
- 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所
- 被申请人：中国平安财产保险股份有限公司广南支公司
- 判决日期：2024年8月22日
基本案情
2022年1月7日，陈某向中国平安财产保险股份有限公司广南支公司（以下简称"平安财险广南支公司"）投保了《平安车主尊享保障》产品，包含以下险种：
1. 平安产险个人意外伤害保险（C款）：意外伤害身故和残疾保险金额200,000元，意外伤害医疗保险金额200,000元；
2. 平安产险驾乘意外伤害保险：意外伤害身故和残疾保险金额200,000元，意外伤害医疗保险金额200,000元；
3. 平安产险附加意外伤害住院津贴保险：津贴日额150元/天，累计最高180天；
4. 平安产险住院津贴保险：住院津贴日额100元/天；
5. 平安产险特定危重型传染病保险：身故保险金100,000元，危重型疾病保险金30,000元。
保险期间为2022年2月6日至2023年2月5日，保险费827元。
2022年6月30日15时许，韦某驾驶轻型仓栅式货车，行驶至砚山县阿猛加油站路段时，其车辆车头与陈某驾驶的普通两轮摩托车右侧相碰撞，造成陈某受伤及两车不同程度受损。经交警部门认定，韦某负全部责任，陈某无责任。
陈某受伤后先后在砚山县人民医院、广南县黑支果乡卫生院住院治疗，共计住院32天，产生医疗费共计22,999.41元。陈某已从韦某车辆的交强险和商业险中获得赔款共计65,898元。
陈某向平安财险广南支公司申请理赔意外伤害医疗保险金和住院津贴时，保险公司以"事故非发生在指定车辆上"为由拒绝赔付，引发本案诉讼。
诉讼请求
陈某向一审法院（广南县人民法院）提出诉讼请求：
1. 判令平安财险广南支公司支付意外伤害医疗理赔款20,000元；
2. 判令平安财险广南支公司支付住院津贴4,350元（150元×29天）；
3. 判令本案诉讼费由平安财险广南支公司承担。
以上合计24,350元。
争议焦点
1. 保单特别约定第2条（指定车辆条款）是否适用于《平安产险个人意外伤害保险（C款）》？
2. 保险公司以"被保险人已从其他途径获得赔偿为由扣减医疗保险金"的条款是否属于免责条款？是否产生法律效力？
3. 保险公司是否尽到了格式条款的提示和明确说明义务？
一审及二审情况
一审判决（广南县人民法院）
一审法院认为，保险单特别约定第2条将驾乘意外身故/残疾、意外医疗责任限定在指定车辆（车牌号云H-*）上的驾乘人员，陈某驾驶的是其自有摩托车，非指定车辆，不符合理赔条件。仅支持住院津贴2,900元，驳回其他诉讼请求。
二审判决（文山州中级人民法院）
二审法院维持一审判决，认为特别约定第2条系对保险责任范围的约定，非免责条款，陈某已在投保单上签字确认收到条款并理解免责内容，事故发生在非指定车辆上，不符合理赔条件。
再审认定——保险公司抗辩意见
再审中，平安财险广南支公司提交《电子投保单视频》欲证明其尽到告知义务，但该视频系他人投保时的录屏，不能直接证明陈某的投保情况，法院不予采信。
法院认定（再审）
一、关于"指定车辆"条款的适用范围
文山州中级人民法院再审认为：
《平安车主尊享保障》保单以组合形式销售，包含三个险种。 涉及车辆的只有《驾乘险》，该险种的责任描述为"因乘坐或驾驶保险单中载明的机动车辆，在行驶过程中……遭受的意外伤害事故"。特别约定第2条的内容与《驾乘险》的责任描述范围相吻合。
但如果《意外险C款》同样适用上述特别约定，则《驾乘险》与《意外险C款》的保障范围将存在重合，对被保险人将不具有保险利益，也不符合投保人购买两个保险产品的合理期待。
因此，法院认定：特别约定第2条的规定并不适用于《意外险C款》，本案的意外伤害属于《意外险C款》的理赔责任范围。
二、关于"已获赔偿可扣减"条款的效力
《平安产险个人意外伤害保险（C款）条款》第六条约定了"若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对剩余部分负责赔偿"。法院认定：
该条款实质上限制了被保险人行使赔偿请求权，减少了保险人的赔付数额，属于《中华人民共和国保险法》规定的免除保险人责任的条款。保险公司未提交证据证明其已经尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。
三、关于保险公司的提示说明义务
再审法院纠正了一审的错误认定：虽然陈某在投保单上签字确认"已收到保险条款、保险公司已做明确说明"，但除签字外，保险公司并未列举相应证据证明陈某已阅读并理解条款内容。仅凭签字不能直接认定保险公司已履行提示和明确说明义务。
判决结果
再审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销文山州中级人民法院（2023）云26民终671号民事判决、广南县人民法院（2023）云2627民初151号民事判决；
二、中国平安财产保险股份有限公司广南支公司于本判决生效之日起十五日内支付陈某各项经济损失共计24,350元（其中意外伤害医疗保险金20,000元、住院津贴4,350元）。
一审案件受理费205元，二审案件受理费410元，由平安财险广南支公司负担。
本判决为终审判决。
律师点评
王德林律师：本案历经一审败诉、二审败诉，最终通过再审程序获得改判，是一起典型的意外伤害保险合同纠纷案件，具有重要的参考价值和示范意义。
一、"组合保险"中各险种的责任范围应当分别认定
本案的核心法律问题在于：保险公司将多个险种打包成"组合产品"销售，并在保单中以"特别约定"的形式对部分险种的理赔条件加以限制，但这些限制条款是否适用于组合中的所有险种？
本案再审法院明确："平安车主尊享保障"并非一个独立的险种，而是多个险种的组合销售。 特别约定第2条（指定车辆条款）的内容与《驾乘险》的保障范围完全吻合，但与《意外险C款》的保障范围存在本质差异。如果将其扩大适用于《意外险C款》，将导致两个险种保障范围完全重叠，使投保人购买《意外险C款》的合理期待落空。
这一认定体现了合同解释中的合理期待原则，对于保险公司以"组合产品"形式销售保险时，各险种责任范围如何界定具有重要的参考价值。
二、免责条款的提示说明义务——举证责任在保险公司
根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对其内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，再审法院明确指出：仅凭投保人在投保单上签字确认"已收到条款、已理解说明"，不足以证明保险公司已履行提示说明义务。 保险公司还应当提供相应的证据，如投保流程的录屏、网页截图、阅读时长记录等，证明投保人实际阅读了条款内容。
在文山地区乃至全国范围内，保险公司在互联网投保流程中往往仅设置简单的勾选框或签名确认页，真正的条款内容隐藏在多层链接之后，投保人实际上并未获得充分的阅读机会。本案再审判决对这一做法给予了否定性评价。
三、医疗费"填平规则"条款的效力
保险公司以"被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿"为由主张扣减保险金，这一条款实质上减轻了保险公司的赔付责任，属于免责条款，必须经过法定的提示和说明程序才能产生效力。
对于文山地区的保险消费者而言，如果遇到保险公司以"已获赔第三方"为由拒赔或少赔，应当核查保险合同中是否有明确约定，以及保险公司是否就该约定履行了提示说明义务。
实务启示
本案对文山地区保险合同纠纷案件的审理具有重要指导意义：
1. 对保险消费者：购买组合型保险产品时，应当仔细阅读各险种的具体条款，不要轻信"一份保单保所有"的宣传。如遇保险公司以特别约定限制理赔范围，应当审查该约定是否适用于所投保险种。
2. 对律师同行：在代理保险合同纠纷案件时，应当重点审查免责条款的提示说明义务是否真正履行。保险公司仅凭投保人签字难以完成举证责任，应当要求其提供完整的投保流程可回溯记录。
3. 对保险公司：在销售组合型保险产品时，应当明确各险种的责任范围，避免使用模糊的特别约定条款。同时，应当保存完整的投保流程记录，包括投保人阅读条款的时间、滑动轨迹、勾选记录等。
王德林律师在意外伤害保险合同纠纷、人身保险合同纠纷等案件的处理上具有丰富的实务经验，擅长准确识别免责条款的法律效力，为当事人提供专业的法律分析和诉讼策略，最大限度地维护当事人的合法权益。如您遇到类似保险理赔纠纷问题，欢迎咨询云南八谦（文山）律师事务所王德林律师。