【意外伤害保险合同纠纷】参加山地车运动受伤致十级伤残，保险公司以"仅赔全残"为由拒赔——法院：仅赔全残条款属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔保险金及鉴定费共计11.75万元

【意外伤害保险合同纠纷】参加山地车运动受伤致十级伤残，保险公司以"仅赔全残"为由拒赔——法院：仅赔全残条款属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔保险金及鉴定费共计11.75万元 案件基本信息 - 案号：（2024）云2601民初8030号 - 审理法院：云南省文山市人民法院 - 代理律师：王德林、廖翼谨，云南八谦（文山）律师事务所 - 被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司 - 判决日期：2024年 基本案情 2024年2月4日，冉某在砚山县某农庄参加山地车运动，由该农庄作为投保人，冉某作为被保险人，向中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称"平安财险上海分公司"）投保了《平安"耀拓展"勇攀高峰拓展活动保障保险（互联网）》，保单号：10234013902387720224。保险期间为2024年2月4日18时31分08秒至2024年2月5日18时31分08秒。保障项目包括：运动意外伤害残疾保险金额1,000,000元、运动意外伤害医疗保险金额180,000元、附加意外伤害住院津贴保险金额18,000元。 投保后，冉某在骑车穿越丛林时意外发生翻车事故，导致左臂肩部受伤。冉某受伤后当晚到文山州人民医院检查治疗，入院诊断为：左肱骨近端骨折；双肺挫伤；右肺结节；右肾结石。经行左肱骨近端骨折切开复位内固定术，于2024年2月12日出院，共计住院8天，产生门诊医疗费1,292.95元、住院医疗费13,813.48元。 出院诊断为：左肱骨近端粉碎性骨折；双肺挫伤；双侧肺炎；右肺结节；右肾结石；高脂血症；电解质紊乱。 出院后，冉某陆续到马关县人民医院、文山州人民医院复查换药，产生门诊医疗费共计183.6元。 2024年8月26日，冉某委托文山州人民医院司法鉴定所进行伤残程度及三期评定。经鉴定，冉某左肱骨近端骨折损伤致残程度评定为十级伤残，误工期180日，护理期40日，营养期40日。冉某为此支付鉴定费1,800元（其中伤残程度鉴定费1,000元，误工、护理、营养时限评定费800元）。 诉讼请求 冉某向文山市人民法院提出诉讼请求，要求平安财险上海分公司支付： 1. 残疾理赔款100,000元（1,000,000元×10%）； 2. 意外住院津贴理赔款1,600元（8天×200元）； 3. 意外伤害医疗理赔款21,808.43元（实际医疗费15,208.43元＋后续医疗费6,600元）； 4. 鉴定费1,800元。 以上合计125,208.43元。 争议焦点 1. 保险单特约条款中"仅赔付全残（一级伤残）"的约定是否属于免责条款？是否对投保人产生法律效力？ 2. 保险公司对医疗费免赔额条款和被保险人已从其他途径获赔可扣减的主张是否成立？ 3. 鉴定费是否属于保险赔付范围？ 保险公司抗辩意见 平安财险上海分公司辩称： 一、关于残疾理赔款：根据保险单特约内容第3条约定，本保单意外伤害身故和残疾仅承担被保险人在活动期间意外导致身故或全残（即《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度第一级）的情形。冉某仅构成十级伤残，未达到一级伤残标准，故不承担伤残赔偿金。 二、关于医疗费：根据保单约定，医疗费有200元的绝对免赔额，且冉某住院医疗费中已有5,511.39元由基本医疗基金统筹支付，应予扣减。 三、关于鉴定费：认为鉴定费不属于保险赔付范围。 法院认定 一、关于"仅赔全残"条款的效力 文山市人民法院经审理认为，平安财险上海分公司提交的保险合同系格式条款。虽然特约内容载明"意外伤害身故和残疾仅承担意外导致身故或全残"，但保险公司未能提供合法有效的证据证明，在投保人投保时，已就"全残"的概念——即"全残"仅指《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度第一级的伤残——向投保人作出明确解释说明，以引起投保人的充分注意并理解。因此，该条款对投保人不产生法律效力。 法院依法支持冉某按十级伤残系数10%计算残疾理赔款，即100,000元（1,000,000元×10%）。 二、关于意外住院津贴 根据保险单约定，附加意外伤害住院津贴保险金额为18,000元，每日津贴=保险金额/90天。冉某住院8天，平安财险上海分公司应赔付意外住院津贴1,600元（18,000元÷90天×8天）。 三、关于意外伤害医疗理赔款 根据保险单特约约定"意外医疗按每次事故绝对免赔200元后100%比例赔付"，法院支持冉某医疗费用理赔款共计14,906.43元（门诊医疗费1,292.95元+住院医疗费13,813.48元-免赔额200元）。 对于保险公司主张扣减基本医疗基金统筹支付5,511.39元的意见，法院认为：保险合同系格式条款，保险公司未能提供合法有效的证据证明在签订合同时已就"医疗保险金需扣除被保险人已从其他途径获得的医疗费用补偿"向投保人进行了明确说明，故对该辩解主张不予支持。 对于冉某主张的其余医疗理赔款及后续治疗费6,600元，因未能提供合法有效的证据且后续治疗费未实际产生，法院不予支持。 四、关于鉴定费 根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定："保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。" 冉某委托司法鉴定机构对其伤残程度进行鉴定，是为查明身体伤残程度，确定保险人应支付的保险赔偿金数额而进行的必要、合理鉴定。法院支持伤残程度鉴定费1,000元。 但误工期、护理期、营养期时限评定与理赔案涉保险金不具有关联性，该部分鉴定费800元不予支持。 判决结果 依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条等规定，文山市人民法院判决如下： 一、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十五日内支付冉某意外伤害保险金116,506.43元（运动意外残疾保险金100,000元+意外住院津贴1,600元+运动意外医疗保险金14,906.43元）及鉴定费1,000元，共计117,506.43元； 二、驳回冉某的其他诉讼请求。 案件受理费2,800元，减半收取1,400元，由冉某负担85元，中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1,315元。 律师点评 王德林律师：本案是一起典型的意外伤害保险合同纠纷案件，核心法律问题在于保险公司对格式条款中"仅赔全残"这一限制性条款是否尽到了法定的提示和明确说明义务。 第一，"仅赔全残"条款的法律性质。 本案中，保险公司在特约条款中约定"意外伤害身故和残疾仅承担意外导致身故或全残"，实质上是将本应按照伤残等级分比例赔付的保险责任，限缩为仅在一级伤残（全残）时才承担赔付责任。这种条款在性质上属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的"比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款"，保险公司对此负有法定的提示和明确说明义务。 第二，明确说明义务的履行标准。 根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，平安财险上海分公司未能举证证明其在投保时已就"全残"的具体含义和标准向投保人作出过明确的解释说明，依法应承担举证不能的不利后果。 第三，医疗费填平规则的适用。 本案还涉及医疗费用理赔中是否应当扣减基本医疗基金已支付部分的问题。法院明确，保险公司以被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿为由主张扣减保险金，实质上是减轻自身责任，必须依据合同中的明确约定，且该约定条款必须经过合法的提示和说明程序才能发生效力。保险公司未能就该项约定尽到明确说明义务的，该扣减条款不产生效力。 实务启示 在文山地区乃至全国范围内，意外伤害保险合同纠纷中，保险公司经常利用格式条款中的特殊约定来限制或免除自身赔付责任，如"仅赔全残"、"按比例赔付"、"医疗费填平规则"等。对于广大保险消费者而言： 1. 投保时：应主动询问保险代理人关于伤残等级评定标准、赔付条件、免赔额等关键条款的具体含义，特别是合同中加粗、加黑或有特殊标识的内容； 2. 出险时：及时向保险公司报案，保留好所有病历资料、医疗费票据、鉴定报告等证据材料； 3. 理赔遇阻时：如遇保险公司以"仅赔全残"、"未达一级伤残"等特殊约定为由拒赔或少赔，应当核查保险公司在投保时是否真正履行了法定的提示和明确说明义务——这是此类案件胜败的关键所在。 王德林律师在意外伤害保险合同纠纷案件的处理上积累了丰富的实务经验，能够准确判断免责条款的法律效力，为当事人提供专业的法律分析和诉讼策略，最大限度地维护当事人的合法权益。