【意外伤害保险合同纠纷】发生交通事故致十级伤残，保险公司以"按比例赔付"为由仅赔8000元——法院：按比例赔付属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔全额8万元及医疗费1万元
【意外伤害保险合同纠纷】发生交通事故致十级伤残，保险公司以"按比例赔付"为由仅赔8000元——法院：按比例赔付属免责条款，未尽提示说明义务无效，判赔全额8万元及医疗费1万元
案件基本信息
- 案号：（2023）云26民终330号
- 审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院（二审）
- 一审法院：云南省文山市人民法院
- 代理律师：王德林，云南八谦律师事务所
- 判决日期：2023年3月20日
基本案情
2020年10月6日，聂某向中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司（以下简称"中财保"）投保了《农村小额意外伤害保险》，保险期间为2020年10月6日至2021年10月5日，保费200元。保障项目包括：在汽车中因意外伤害造成的身故、残疾，保险金额100,000元；意外身故、残疾给付，保险金额80,000元；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元）10,000元等。
2021年7月4日，张某驾驶正三轮载货摩托车行驶至麻栗坡县某路段左转时，与正在直行的聂某驾驶的普通二轮摩托车相撞，造成聂某受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。经麻栗坡县公安局交通警察大队认定，张某负全部责任，聂某无责任。
聂某受伤后被送往麻栗坡县人民医院治疗，诊断为右侧踝骨关节骨折，住院18天（2021年7月4日至2021年7月22日），产生医药费29,310.34元。
2022年3月7日，经文山州人民医院司法鉴定所鉴定：聂某右踝骨折损伤致残评定为十级伤残；误工期240日、护理期60日、营养期60日；后续治疗费用共计9,596元。聂某为此支付鉴定费2,600元。
另查明，聂某的医药费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等损失已由侵权人张某及交强险承保公司进行了赔偿，但鉴定费2,600元未获得赔偿。
争议焦点
1. 案涉"按比例赔付"条款是否属于免除或减轻保险人责任的条款？
2. 保险公司对上述条款是否尽到了法定的提示和明确说明义务？
一审情况
聂某的诉讼请求
1. 判令中财保支付意外伤害保险金100,000元及意外医疗费用补偿10,000元；
2. 判令中财保支付鉴定费2,600元（以上合计112,600元）；
3. 诉讼费由中财保承担。
一审判决结果
文山市人民法院经审理认为，聂某与中财保之间订立的农村小额意外伤害保险合同系双方真实意思表示，合法有效。聂某可以按照保险合同意外身故、残疾给付保障项目，请求中财保支付保险金80,000元。聂某主张意外伤害医疗保险金10,000元的诉讼请求符合合同约定和法律规定。鉴定费2,600元属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由中财保承担。
一审法院判决：
1. 中财保于判决生效后十日内给付聂某保险金90,000元（人身意外伤害保险金80,000元、意外伤害医疗保险金10,000元）；
2. 中财保于判决生效后十日内给付聂某鉴定费2,600元；
3. 驳回聂某的其他诉讼请求。
案件受理费2,550元，由聂某负担738元，中财保负担1,812元。
二审情况
上诉请求
中财保不服一审判决，向文山州中级人民法院提起上诉，请求：
1. 撤销原判第一、二项，改判中财保给付聂某残疾保险金8,000元（80,000元×10%）；
2. 意外医疗保险金10,000元不应赔付，因医疗费已由事故责任人赔偿；
3. 鉴定费2,600元不应由保险公司承担。
上诉理由：中财保主张，根据保险条款的约定，十级伤残应按10%比例赔付，即80,000元×10%=8,000元；聂某的医疗费已由侵权人赔偿，损失已得到全面填补，不应再由保险公司赔付；鉴定费不属于保险理赔范围。
二审争议焦点
保险人在本案中是否已经尽到了明确说明义务，应否承担保险责任以及承担多少？
二审法院认定
文山州中级人民法院经审理认为：
一、关于按比例赔付条款的性质问题
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定："保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'。"案涉按比例赔付条款属于典型的免除或减轻保险人责任的条款。
二、关于明确说明义务的履行问题
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定："对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"
保险人作说明时，不能仅仅提醒投保人阅读有关保险人的免责条款或限责条款，而应当对该条款的内容、术语、目的以及适用等作出多方面的解释。本案中，中财保无证据证实其针对按比例赔付、差额赔付的条款已经向聂某尽到了明确说明义务，故此条约定对聂某不产生法律效力。中财保关于人身意外伤害保险金以及意外伤害医疗保险金应按比例赔付及填平原则的主张，不予支持。
三、关于鉴定费问题
聂某通过科学的鉴定手段确认伤残等级，为此支出的鉴定费用系必要费用、合理费用，一审法院予以支持并无不当。
二审判决结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,550元，由中国人民财产保险股份有限公司文山州分公司负担。
本判决为终审判决。
律师点评
王德林律师：本案是一起极具典型意义的人身意外伤害保险合同纠纷案件，核心法律问题在于保险公司对格式条款中"按比例赔付"条款是否尽到了法定的提示和明确说明义务。
第一，按比例赔付条款的法律性质。 本案二审法院明确认定，保险合同中约定的按比例赔付条款，虽然被置于"保险责任"部分，但其实质效果是减轻或免除保险人的赔付责任，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。保险公司对此类条款负有法定的提示和明确说明义务。
第二，明确说明义务的履行标准。 本案二审法院进一步指出，保险人履行明确说明义务，不能仅仅停留在提醒投保人阅读条款的层面，而应当对该条款的内容、术语、目的以及适用等作出多方面的解释，使投保人真正理解该条款的法律后果。本案中，中财保未能提供任何证据证明其在投保时已就按比例赔付条款向聂某作出过充分的提示和说明，依法应承担举证不能的不利后果。
第三，人身保险不适用损失填平原则。 本案还涉及一个重要问题：人身保险合同是否适用"填平原则"？二审法院明确，人身保险不同于财产保险，保险人以被保险人已从侵权人处获得赔偿为由主张扣减保险金，实际上是在减轻自身责任，必须依据合同中的明确约定，且该约定条款必须经过合法的提示和说明程序才能发生效力。
实务启示：在文山地区乃至全国范围内，人身意外伤害保险纠纷中，"按比例赔付"、"填平规则"等条款是保险公司最常见的拒赔或减赔理由。对于广大保险消费者而言，在投保时应主动询问保险代理人关于伤残等级评定标准、赔付比例、免赔额等关键条款的具体含义；在出险理赔时，如遇保险公司以比例赔付或已从其他途径获赔为由拒赔或少赔，应当核查保险公司在投保时是否真正履行了法定的提示和明确说明义务——这是此类案件胜败的关键所在。王德林律师在人身保险合同纠纷案件的处理上积累了丰富的实务经验，能够准确判断免责条款的法律效力，为当事人提供专业的法律分析和诉讼策略，最大限度地维护当事人的合法权益。