【意外伤害保险合同纠纷】交通事故受伤后保险公司以"已从第三方获赔"为由拒赔——法院：合同未约定扣除第三方赔偿，全额判赔136900元

【意外伤害保险合同纠纷】交通事故受伤后保险公司以"已从第三方获赔"为由拒赔——法院：合同未约定扣除第三方赔偿，全额判赔136900元 案件基本信息 - 案号：（2024）云0127民初3160号 - 审理法院：云南省嵩明县人民法院 - 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所 - 判决日期：2024年12月17日 基本案情 2021年12月9日，周某向中国平安财产保险股份有限公司云南分公司嵩明支公司（以下简称"平安财保嵩明支公司"）投保了平安百万车家保精英体验版二，其中包含《平安产险个人意外伤害保险（C款）》意外伤害身故和残疾保险金额100000元、意外伤害医疗保险金额100000元，以及平安产险附加意外伤害住院津贴保险（150元/天，最长180天），保险期间自2022年1月8日至2023年1月7日，保费仅369元。 2022年12月23日，案外人驾驶小型轿车与周某驾驶的电动自行车发生碰撞，造成周某受伤、二车受损的道路交通事故。经浙江省余姚市公安局交通警察大队认定，双方各负同等责任。 周某受伤后先后三次住院治疗：首先在浙江省余姚市中医医院住院19天，诊断为右股骨颈骨折；后在中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院住院11天，诊断为右股骨颈骨折术后骨折不愈合；最后在澄江市人民医院住院16天，诊断为右股骨颈骨折置换术后。三次住院共计46天，产生医疗费83673.85元。经宁波诚和司法鉴定所鉴定，周某因右全髋关节置换术后改变，构成《人身保险残疾评定标准》八级伤残。 周某的损失已由肇事方的保险公司在交强险及商业三者险范围内进行了部分赔偿。但周某认为其还购买了平安财保的意外伤害保险，保险公司应当另行理赔，遂向平安财保嵩明支公司提出理赔申请，却遭拒绝。周某遂委托王德林律师提起诉讼。 争议焦点 1. 意外伤害医疗理赔款是否应扣除第三方（肇事方保险公司）已赔付的医疗费用？ 2. 原告第二次及后续住院治疗的住院津贴是否应当赔付（即后续住院与交通事故是否存在关联性）？ 3. 后期治疗费40000元及医疗辅助器具费1304.49元是否应纳入意外伤害医疗理赔计算基数？ 代理意见（王德林律师） 王德林律师代理原告周某提出以下核心代理意见： 一、保险合同未约定理赔金额应扣除第三方已赔付费用，保险公司拒赔理由不成立。 王德林律师指出，《平安产险个人意外伤害保险（C款）》的免赔及责任说明中载明："被保险人实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，扣减绝对免赔额300元，剩余部分按照90%给付医疗保险金，最高不超过保额上限。"该约定仅规定了免赔额和赔付比例，并未明确说明理赔金额应当扣除第三方已经理赔的费用。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 二、原告三次住院均因同一交通事故所致，存在直接关联性。 王德林律师强调，原告第一次住院诊断为右股骨颈骨折，第二次住院诊断为"右股骨颈骨折术后骨折不愈合"，第三次住院诊断为"右股骨颈骨折置换术后"，三次住院的诊断均明确指向同一交通事故导致的右股骨颈损伤，因果关系清晰明确，保险公司应全额赔付住院津贴。 三、后期治疗费及医疗辅助器具费已被生效判决确认，应视为已实际产生的医疗费用。 王德林律师提出，浙江省余姚市人民法院已作出生效民事判决书，确认了原告的后期治疗费40000元及医疗辅助器具费1304.49元。该判决已发生法律效力，上述费用应视为已实际产生，保险公司应按合同约定纳入理赔计算基数。 法院认定 嵩明县人民法院经审理查明： 关于住院津贴的争议：原告因交通事故受伤实际住院治疗3次共计46天，保险合同载明住院津贴150元/天，给付天数以180天为限，累计金额以27000元为限。原告三次住院的入院诊断、出院诊断均显示系因右股骨颈骨折及术后骨折不愈合产生的治疗，可以证实三次住院均与交通事故的发生具有关联性。被告仅认可第一次住院19天的反驳主张不成立，不予采纳。 关于医疗理赔款是否扣除第三方赔偿：双方订立的保险合同约定的是"实际支出的医疗费用扣减绝对免赔额300元，剩余部分按照90%给付"，该约定并未说明理赔金额应当扣除第三方已经理赔的费用。被告主张应扣除第三方已赔付金额的反驳理由不成立，不予采纳。 关于后期治疗费及辅助器具费：浙江省余姚市人民法院生效判决已认定原告的损伤存在后期治疗费40000元及医疗辅助器具费1304.49元，该两项费用应视为已实际产生，应由被告按约定理赔给原告。经计算，医疗理赔费用应为112210.51元【（83673.85元+40000元+1304.49元-300元）×90%】，因超出最高理赔额度100000元，按最高额度100000元赔付。 判决结果 依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，嵩明县人民法院判决如下： 由被告中国平安财产保险股份有限公司云南分公司嵩明支公司于本判决生效后十五日内支付原告周某意外伤害身故和残疾理赔款30000元、意外住院津贴理赔款6900元及意外伤害医疗理赔款100000元，上述金额合计136900元。 案件受理费1416.50元（已减半），由被告承担。 律师点评 王德林律师：本案是一起具有典型意义的意外伤害保险合同纠纷案件，涉及三个重要法律问题： 一、"填平规则"的适用前提——合同明确约定 保险公司在人身保险合同中引入"填平规则"（即扣除第三方已赔付费用后再理赔）必须具备一个前提条件：合同条款中有明确、清晰的约定，且保险公司就该免责条款向投保人履行了法定的提示和明确说明义务。本案中，案涉合同仅约定了"实际支出医疗费扣减免赔额后按比例赔付"，并未约定扣除第三方赔偿，法院据此支持了全额赔付。这一裁判思路体现了《保险法》第三十条不利解释原则的准确适用——格式条款有歧义时，应作有利于被保险人的解释。 二、因果关系的认定——连续治疗与原始损伤的关联性 保险公司常以"后续住院与事故无关"为由，仅认可首次住院。本案中，法院依据三次住院的入院诊断、出院诊断等客观病历资料，认定后续住院均系同一交通事故导致右股骨颈骨折的后续治疗，驳回了保险公司的不合理主张。这对类似案件的处理具有重要参考价值——医疗机构出具的诊断证明是判断因果关系的最核心证据。 三、生效判决确认的费用是否属于"实际支出" 保险公司主张意外伤害医疗理赔仅针对"180日内实际支出的医疗费"，不包括后续治疗费。但法院认为，另案生效判决已确定的后期治疗费和辅助器具费，应视为已实际产生的费用，纳入理赔计算基数。这一认定有利于保护被保险人权益，防止保险公司利用合同条款的模糊表述规避赔付责任。 实务启示：对于购买意外伤害保险的消费者而言，出险后遇到保险公司以"已从第三方获赔"为由拒赔或少赔时，应当仔细核查保险合同条款：合同中是否有明确约定扣除第三方赔偿？如有约定，保险公司是否在投保时就该条款尽到了提示和明确说明义务？本案中，正是由于合同没有约定扣除第三方赔偿，法院才全额支持了被保险人的理赔请求。王德林律师在此类保险合同纠纷案件中积累了丰富的实务经验，能够准确判断合同条款的效力，为当事人争取最大合法权益。