【人身保险合同纠纷】安装吊顶时不慎从脚手架坠落致两处骨折，保险公司以"行业伤残标准"为由欲大幅降赔——法院：行业标准减轻保险人责任，未尽提示说明义务无效，按国家标准赔付6万元
【人身保险合同纠纷】安装吊顶时不慎从脚手架坠落致两处骨折，保险公司以"行业伤残标准"为由欲大幅降赔——法院：行业标准减轻保险人责任，未尽提示说明义务无效，按国家标准赔付6万元
案件基本信息
- 案号：（2023）云26民终2124号
- 审理法院：云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院（二审）
- 一审法院：云南省文山市人民法院
- 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所
- 判决日期：2024年3月26日
基本案情
2022年9月24日，张某某向华夏人寿保险股份有限公司文山中心支公司（以下简称"保险公司"）投保了《康平意外伤害保险》，保险金额300,000元；附加意外伤害医疗保险，保险金额20,000元；附加意外住院津贴医疗保险，保险金额每天100元。张某某共花费保费235元，保险期限自2022年9月25日至2023年9月24日。
2022年12月8日上午，张某某在文山市某建材城安装灯槽石膏板吊顶时，不慎从脚手架上摔落受伤。受伤后张某某被送往医院就诊，经诊断为右股骨粗隆间骨折、右桡骨远端骨折。张某某住院治疗25天，期间行右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术，产生医疗费共计14,287.48元。
2023年6月14日，经云南文山七都司法鉴定所鉴定：张某某右侧髋关节功能丧失43.6%，构成十级伤残；右侧腕关节功能丧失28.04%，构成十级伤残。张某某为此支付鉴定费1000元。
张某某向保险公司申请理赔后，保险公司仅支付了医疗保险金3,065.45元及住院津贴2,500元，拒绝按伤残等级全额赔付意外伤害保险金。张某某遂委托王德林律师向文山市人民法院提起诉讼。
一审情况
张某某的诉讼请求
1. 判令保险公司支付康平意外伤害保险金60,000元；
2. 判令保险公司支付附加意外伤害医疗保险金9,867.91元；
3. 判令保险公司支付鉴定费1,000元；
4. 诉讼费由保险公司承担。
（以上共计70,867.91元）
争议焦点
1. 张某某依照《人体损伤致残程度分级》标准所做的伤残鉴定能否作为理赔依据？
2. 张某某的诉讼请求是否应得到支持？
一审法院认定
一审法院认为，案涉保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》的条款，虽然被置于保险责任部分，但因该评定标准系行业标准，且其伤残等级评定标准明显高于其他伤残评定标准，在同样损伤程度下，适用该标准将使保险人的赔偿义务得以免除或减轻。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，该条款可以认定为"免除保险人责任的条款"。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对该免责条款应在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。但保险公司未能提交合法有效证据证明其已履行提示和明确说明义务，依法应承担举证不能的不利后果。因此，该条款不发生效力，张某某按《人体损伤致残程度分级》标准所做的伤残鉴定可以作为理赔依据。
关于伤残等级晋级，根据《人身保险伤残评定标准》第3.4条规定：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级。张某某有两个十级伤残，可晋升至一个九级。意外伤害保险金按九级伤残赔偿：300,000元×20%=60,000元。
关于医疗费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，保险公司主张扣减社保报销部分，但未能证明其在厘定保险费率时已扣除社会医疗保险部分，故不予支持。
一审判决结果
文山市人民法院判决：
1. 保险公司于判决生效之日起三十日内支付张某某意外伤害保险金60,000元；
2. 保险公司于判决生效之日起三十日内支付张某某附加意外伤害医疗保险金9,867.91元；
3. 保险公司于判决生效之日起三十日内支付张某某鉴定费1,000元。
案件受理费1,710元，减半收取855元，由保险公司负担。
二审情况
上诉请求
保险公司不服一审判决，向文山州中级人民法院提起上诉，请求：
1. 撤销一审判决，改判驳回张某某全部诉讼请求或发回重审；
2. 一、二审案件受理费由张某某承担。
上诉理由：保险公司主张《人身保险伤残评定标准及代码》系中国保监会制定的行业标准，并非保险公司制定的格式条款，保险公司无权选择不予适用；且该标准与《人体损伤致残程度分级》并不矛盾，一审法院认定事实和适用法律错误。
二审争议焦点
1. 张某某依照《人体损伤致残程度分级》标准所做的伤残鉴定能否作为理赔依据？
2. 意外伤害医疗保险金应否扣除社保报销部分及个人全自费部分？
二审法院认定
文山州中级人民法院经审理认为：
一、关于伤残鉴定标准问题
首先，案涉条款虽将《人身保险伤残评定标准及代码》列于保险责任部分，但该条款系格式条款，直接关系到被保险人能否构残进而是否可获残疾赔偿金。被保险人作为非保险专业人士，在投保时一般不会关注评残标准这类复杂且专业的问题，也不会知晓存在国家标准和保险公司行业标准的问题。保险合同中约定的伤残等级评定标准是对投保人具有重大利害关系的条款，保险人将伤残等级评定标准明显高于国家标准的行业标准作为格式条款纳入保险合同，属于保险人减轻自身保险责任的行为，保险公司应负有对投保人明确说明的义务。
其次，保险公司未能提交充分、有效的证据证明其已尽到明确说明义务，依法应承担举证不利的后果。因此，张某某依照《人体损伤致残程度分级》标准所做的伤残鉴定能够作为本案的理赔依据。
二、关于伤残等级晋级问题
虽然《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目的评定标准不适用，但该条款系因保险公司未尽明确说明义务而对投保人不发生效力，并不意味能够减轻保险人自身的保险责任。一审法院从有利于伤者的角度出发，参照《人身保险伤残评定标准》认定张某某的两个十级伤残晋升至一个九级，并未违反法律规定及合同约定。
三、关于医疗费是否扣除社保报销部分
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条及《健康保险管理办法》第二十四条，保险公司未提交证据证明其在厘定意外伤害医疗保险费用保险费率时已扣除社会医疗保险部分，亦未证明其在与投保人签订合同时是否对上述情况进行区分和明确说明，故其主张无事实及法律依据。
二审判决结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,710元，由华夏人寿保险股份有限公司文山中心支公司负担。
本判决为终审判决。
律师点评
王德林律师：本案是一起典型的人身保险合同纠纷案件，涉及两个重要法律问题，对文山地区的保险消费者和从业者具有重要参考价值。
第一，关于伤残评定标准的适用问题。 本案的核心争议在于：保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）能否排除《人体损伤致残程度分级》（国家标准）的适用？二审法院明确认定，虽然保险公司将行业标准置于"保险责任"部分，但其后果是减轻了保险人的赔付责任，实质上属于"免除或减轻保险人责任的条款"。对于此类条款，保险公司必须履行法定的提示和明确说明义务，否则该条款不发生效力。本案中，保险公司未能举证证明其在投保时已向投保人充分说明两种标准的差异及其对理赔金额的重大影响，依法应承担举证不能的后果。
第二，关于医疗费"填平规则"的适用问题。 本案二审法院进一步明确，保险公司主张扣除社保报销部分的，必须举证证明其在厘定保险费率时已将该因素考虑在内并相应扣减了保费。这一举证责任在保险公司一方，不能简单以合同条款为由直接扣除。
实务启示：在购买人身意外伤害保险时，消费者应当关注保险合同中约定的伤残评定标准。不同标准对同一伤情的评定结果可能存在显著差异，直接影响最终赔付金额。如遇保险公司以行业标准为由拒赔或少赔，消费者应当核查保险公司是否在投保时真正履行了法定的提示和明确说明义务——这往往是案件胜败的关键。王德林律师在此类人身保险合同纠纷案件的处理上积累了丰富的实务经验，能够为当事人提供专业的法律分析和诉讼策略。