【人身保险合同纠纷】工作时不慎从人字梯坠落受伤，保险公司以"已从工伤获赔"为由拒赔——法院：免责条款未尽告知义务，保险公司需赔7043.65元
【人身保险合同纠纷】工作时不慎从人字梯坠落受伤，保险公司以"已从工伤获赔"为由拒赔——法院：免责条款未尽告知义务，保险公司需赔7043.65元
案件基本信息
- 案号：（2023）云2601民初6130号
- 审理法院：云南省文山市人民法院
- 代理律师：王德林，云南八谦（文山）律师事务所
- 判决日期：2023年
基本案情
2022年12月31日，米某明向中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司（以下简称"平安财险文山中心支公司"）投保了多份保险，包括《平安产险住院津贴保险》（保险金额9000元，100元/日，最长90天）、《平安产险意外伤害保险（D款）》（意外伤害身故和残疾保险金额200000元，意外伤害医疗保险金额200000元，绝对免赔额300元，赔付比例90%）、《平安产险驾乘意外伤害保险》等，保险期间自2022年12月31日至2023年12月30日，保费共计699元。
2023年5月12日，米某明在工作时不慎从人字梯上坠落受伤，当日被同事送往文山郑保骨伤科医院住院治疗。经中医诊断为右桡骨远端骨折、气滞血瘀，西医诊断为右桡骨远端骨折。米某明住院治疗14天，于2023年6月26日出院，共产生医疗费6570.73元。
出院后，米某明向平安财险文山中心支公司申请理赔。然而，平安财险文山中心支公司以米某明受伤时并未乘坐投保车辆为由拒绝赔偿意外伤害医疗理赔款，仅同意赔付意外住院津贴1400元。米某明遂委托王德林律师向文山市人民法院提起诉讼，要求平安财险文山中心支公司支付意外伤害医疗理赔款5643.65元及意外住院津贴1400元，共计7043.65元。
争议焦点
1. 保险公司能否以被保险人已从其他途径（如工伤保险）获得医疗费用补偿为由，免除其意外伤害医疗保险金的赔付责任？
2. 保险公司对医疗费用"填平规则"免责条款是否尽到了法定的提示和明确说明义务？
代理意见（王德林律师）
王德林律师代理原告米某明提出以下核心代理意见：
一、案涉"填平规则"免责条款属于格式条款，保险公司未尽到提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。
王德林律师指出，《平安产险意外伤害保险（D款）条款》第六条第（三）项约定的"若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分负责赔偿"之条款，属于典型的格式条款中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险公司对该类免责条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
二、保险公司未能举证证明其已履行法定的说明义务。
王德林律师进一步指出：首先，投保人声明仅属于对整个保险条款的概括性表达，常人无法从该声明中知悉医疗费适用"填平规则"的具体含义；其次，案涉投保系通过保险代理人代为操作，不属于互联网投保，平安财险文山中心支公司未能提供投保操作的完整录屏或视频，无法证明米某明实际阅读过免责条款内容；第三，保险公司未能举证证明其就第六条第（三）项的填平规则向米某明进行了任何解释或说明，故该免责条款依法不应具有法律约束力。
法院认定
文山市人民法院经审理查明，米某明与平安财险文山中心支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。米某明在保险期限内发生保险事故，平安财险文山中心支公司应按合同约定履行给付保险金的义务。
关于免责条款的效力问题，法院认为：平安财险文山中心支公司提交的《投保人声明》及保险条款虽能证明双方存在保险合同关系，但未能提交合法有效的证据证明在投保时已就《平安产险意外伤害保险（D款）条款》第六条第（三）项规定的"若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿"这一免除或限制其责任的内容，向投保人米某明作出过足以引起投保人注意的提示及予以明确说明的义务。因此，对该免责条款的效力，法院不予采纳。
判决结果
依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百六十五条等规定，文山市人民法院判决如下：
中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付米某明意外伤害医疗理赔款5643.65元、意外住院津贴1400元，共计7043.65元。
案件受理费（已减半）25元，由中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担。
本判决为终审判决。
律师点评
王德林律师：本案是一起典型的人身保险合同纠纷，核心问题在于保险公司对格式条款中免责条款的说明义务是否履行到位。
《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，平安财险文山中心支公司以米某明已将医疗费发票原件交予工伤部门并获得补偿为由，主张依据合同第六条第（三）项的"填平规则"拒赔意外伤害医疗理赔款。但关键问题在于：保险公司未能举证证明其在签订保险合同之时，已就该免责条款向投保人进行了充分的提示和明确的说明。投保人声明中的概括性表述不足以让投保人了解"填平规则"的具体内容和法律后果。
实务启示：对于文山地区的保险消费者而言，投保时应仔细阅读保险条款，特别是加粗、加黑等特殊标识的内容。如遇保险公司以免责条款为由拒赔，建议及时审查保险公司是否在投保时真正履行了法定的提示和明确说明义务——这往往是人身保险纠纷案件中胜败的关键所在。王德林律师在此类案件的处理上积累了丰富的实务经验，能够准确判断免责条款的效力问题，为当事人争取合法权益。