【保险纠纷】高处坠落致九级伤残，保险公司以"高空免责条款"拒赔——法院：未尽提示说明义务，赔15万

案件基本信息 - 案号：(2023)云2601民初4440号 - 法院：云南省文山市人民法院 - 原告代理律师：王德林，云南八谦(文山）律师事务所执业律师 - 被告：阳光财产保险股份有限公司文山中心支公司 - 判决日期：2023年7月27日 基本案情 黎某开系西畴县董马乡明开汽车修理店的经营者。2022年5月7日，该修理店向阳光财产保险股份有限公司文山中心支公司投保了《团体意外伤害保险》及附加险，其中意外伤害残疾保险金额45万元、意外伤害医疗保险金额15万元、意外住院津贴36元/天，保险期间为2022年5月7日至2023年5月6日，被保险人为黎某开、黎某谷、彭某才。 2022年10月16日，黎某开从高处坠落致伤，当日被送往西畴县第一人民医院住院治疗，入院诊断为：L1椎体爆裂性骨折、下颌部皮肤裂伤、右侧第1、2、4肋骨骨折、右侧气胸肺压缩20%、左侧第二肋骨骨折、左侧少量气胸、T12左侧横突骨折、L1左侧横突骨折并棘突骨折、L3双侧横突骨折并棘突骨折、L4左侧横突骨折并棘突骨折、左踝扭伤。入院行L1椎体爆裂性骨折切开复位内固定术、L3/L4椎板植骨融合术、L4椎体棘突骨折植骨融合术、骨移植术。黎某开住院28天，产生医疗费54328.28元。经云南文山七都司法鉴定所鉴定，黎某开伤情构成九级伤残，支出鉴定费1000元。 事故发生后，黎某开到保险公司对接理赔事宜，但保险公司以"坠落高度超过10米属于免责范围"为由拒绝赔付，黎某开遂委托王德林律师提起诉讼。 争议焦点 1. 保险公司是否对免责条款履行了提示和明确说明义务？ 2. 黎某开主张的各项损失保险公司是否应予赔偿？ 代理意见 王德林律师代理原告提出以下代理意见： 一、案涉免责条款未产生法律效力，保险公司不得据此拒赔 根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本案中，保单特别约定第2条虽载明"被保险人从事高处作业，凡在坠落高处10米以上有可能坠落的高处进行的作业过程中发生的事故为除外责任"，但保险公司并未对该免责条款采取加黑、加粗、特殊字体、特殊颜色等足以引起投保人注意的方式予以提示。该条款字体很小，并未加黑加粗，常人难以看到，不能达到保险法第十七条及司法解释要求的提示作用。 二、保险公司未对免责条款进行明确说明 保险公司未对该条款中的"高处作业""坠落高度基准面10米以上"等专业概念进行相应的解释和说明，不符合最高人民法院研究室关于保险法第十七条"明确说明"应如何理解的规定要求。保险公司未进行明确说明，该条款没有法律效力。 三、保险公司未举证证明已履行提示和明确说明义务 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案投保方式为电子投保，保险公司未提供可回溯的证据证明电子投保过程以及在电子投保过程中已履行了提示和明确说明义务。投保人陈述保险公司未向其提供和展示保险条款，保险公司对此未能举证。 四、保险公司提交的证据不能证明坠落高度 保险公司提交的录音证据属于传来证据，内容包含"可能""大概"等不确定词语，不能直接证明黎某开坠落高度超过10米。且证人未出庭作证，根据证据规定，未出庭的证人证言不能作为证据采信。 五、鉴定费属于必要合理费用 根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案鉴定费1000元系为查明伤残等级所必需，应由保险公司承担。 法院认定 法院经审理认为： 1. 关于免责条款的提示和明确说明义务：保险公司未履行免责条款的提示和明确说明义务。案涉免责条款未采取特别的字体、符号或者其他明显标志予以提示；保险公司未提供可回溯的证据证明电子投保过程及已履行提示和明确说明义务。根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条的规定，该免责条款不产生效力。 2. 关于各项损失：意外伤害残疾理赔款按保额45万元×九级伤残赔付比例20%计算为90000元；意外住院津贴按28天×200元/天减去3天免赔额为5000元；意外伤害医疗理赔款按医疗费总金额54328.28元减去50元免赔额为54278.28元；鉴定费1000元由保险公司承担。以上合计150278.28元。 判决结果 依照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》第十七条及相关司法解释的规定，判决如下： 一、阳光财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付黎某开意外伤害残疾理赔款、鉴定费、意外伤害医疗理赔款、意外住院津贴，合计150278.28元； 二、驳回黎某开的其他诉讼请求。 案件受理费3930元，减半收取1965元，由阳光财产保险股份有限公司文山中心支公司负担1600元，由黎某开负担365元。 律师点评 本案是一起典型的意外伤害保险合同纠纷，核心争议在于保险公司能否以"高空免责条款"为由拒绝赔付。王德林律师指出，保险合同中的免责条款并非保险公司"一写了之"就能生效，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的明确规定，保险人必须对免责条款履行两项法定义务：一是提示义务——采取加黑、加粗、特殊字体等方式足以引起投保人注意；二是明确说明义务——以书面或口头形式对条款内容进行解释说明。两项义务缺一不可，否则免责条款不产生效力。 本案的典型意义在于：电子投保方式下，保险公司仅设置格式条款的点击链接，或网页中格式条款未采用特别标识进行提示，均不能认定已履行提示义务。法院明确要求保险公司提供可回溯的电子投保过程证据，这充分保护了投保人的知情权和公平交易权。投保人在购买保险时，应仔细阅读保险条款，若保险公司未尽到提示说明义务，即使发生事故，投保人仍有权主张保险赔付。